腰椎管狭窄症手术治疗研究

腰椎管狭窄症是因先天发育性或后天各种因素引起腰椎椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维结缔结构异常，导致单一节段或多节段管腔内径容量减少而引起马尾、神经根症状的一种疾病。目前，由于临床症状、体征及影像学表现不同，对于腰椎管狭窄症的手术治疗方方式亦多种多样。本文就近年来腰椎管狭窄症手术治疗进展作一综述。

1全椎板切除减压

龙雳[1]通过全椎板切除减压联合脊柱内固定术与部分椎板切除减压联合脊柱内固定术对照进行比较，结果显示术后全椎板切除减压+脊柱内固定术组显著优于部分椎板切除减压+脊柱内固定术组。戴福祥[2]采用保留棘上韧带并原位缝合的办法行全椎板减压结合短节段cage植骨融合固定治疗腰椎管狭窄症38例，随访3～24个月，末次随访按JOA标准评估疗效，优良率达94.7%，他认为保留棘上韧带在一定程度上保持了脊柱后柱的稳定性，具有减压充分，并保留更多脊柱运动节段的优点。Yücesoy K等[3]也认为全椎板切除后远期容易引起腰椎不稳或滑脱，故术中应尽量保留腰椎后侧结构，以维持脊柱的稳定性。

2椎板间开窗或半椎板减压

李健[4]回顾分析210例椎管狭窄手术治疗患者，经5年随访，行椎管扩大开窗及半椎板减压者近期优良率为92.8%，远期优良率为95.9%；行全椎板减压者近期优良率为61.8%，远期优良率为71.4%，两组经统计学处理，两组有显著差异。张胜华等[5]对于确诊为中央椎管狭窄症患者采用两侧半椎板切除减压，即切除相应两侧半椎板及上下的黄韧带、椎体后缘增生骨赘，恢复椎管矢状径。保留棘上、棘间韧带和棘突。对于单纯侧隐窝狭窄者视术前神经定位决定开窗减压范围和节段，采取半椎板切除扩大神经根管，直至神经根松弛。对两种狭窄并存或同时合并椎间盘突出者减压范围同单纯中央椎管狭窄，并在减压范围基础上扩大侧隐窝，切除明显突出的椎间盘，共治疗57例患者，随访8个月～4年，优良率为98.2%。傅一山等[6]对152例腰椎管狭窄症患者，分别行改良开窗减压及传统全椎板减压手术治疗，改良开窗减压组的疗效优为89％，良为11％；传统全椎板减压组的疗效优为63％，良为30％，差为7％。全椎板减压术后神经性间歇性跛行、下肢放射痛、下肢麻木、无力的症状缓解和改善的情况令人满意，但患者总体疗效评价优的比例低于扩大开窗减压组，术后椎管再狭窄和不稳再手术的比例也明显高于扩大开窗组，这说明保留腰椎后柱结构在维持脊柱稳定性方面起着重要的作用。

3显微镜下减压

张功林等[7]采用按McCulloch介绍的显微减压术式治疗腰椎管狭窄症，术后随访18～48 个月，平均26个月。术后恢复率按Macnab评定标准进行疗效评定，优68例， 良25例，差7例，优良率为93%，他们认为对腰椎管狭窄症的手术治疗重点应放在压迫引起症状的部位，而对无症状的部位不做预防性减压操作。同时提出经峡部入路术式老年人更容易耐受，减轻了对腰椎后部结构的损伤，更容易进入椎管，有利于进行神经根减压。陆晓生等[8]采用显微镜下与传统手术治疗腰椎管狭窄症进行对比研究，结果在术中出血、住院日、医疗费用两组间差异均有统计学意义。175例获得11个月以上随访，根据中华医学会腰背痛手术评定标准评定疗效。A组优40例，良41例，可5例，差1例，优良率93.1％；B组优39例，良42例，可6例，差l例，优良率92％。两组之间差异无统计学意义，说明两种方法疗效均满意，但显微镜下具有创伤小、术中出血少、住院日短、医疗费用少、并发症少，对腰椎后柱结构破坏小，不易造成腰椎失稳，是理想的微创手术方法。刘坚义[9]借助特殊工具（自制一种异型骨凿及反向刮匙等）及显微内镜下手术治疗98例腰椎管狭窄症患者，术后6~24个月随访，所有病例均无神经损伤等并发症发生。疗效评价：优81例，良14例，可3例，认为该术式具有减压彻底、创伤小、适应证广、手术时间短、术后恢复快和发生并发症少等优点。丘德赞等[10]通过采用显微内镜下神经根减压治疗退行性局限性侧方腰椎管狭窄症46例回顾分析，认为显微内镜手术能达到常规手术彻底减压的目的而不会有大的创伤，但侧隐窝松解的手术时间较单纯椎问盘手术者要长，相邻两个节段的局限性腰椎管狭窄症，可在一个1.8～2.0 cm的切口放置通道管后，通过移动及改变通道管方向，顺利完成手术；但对于3个或 3个以上节段者需多切口多次放置通道管才能完成手术，手术时间长。因此，对广泛的多节段侧隐窝狭窄者不提倡显微内镜下勉强减压，应选择开放手术。

4内窥镜下减压

陆晓生等[11]回顾性分析2003年1月~ 2008年1月腰椎管狭窄症采用显微内窥镜 (A组，97例)与显微镜下手术治疗病例(B组，95例)比较，两组患者在手术时间、术中情况、疗效、并发症及腰椎稳定性等方面的指标差异无统计学意义，认为显微内窥镜与显微镜下手术治疗腰椎管狭窄症疗效满意，均具有创伤小、出血少、并发症少、对腰椎后柱结构破坏小等优点。杨德顺[12]等采用后路椎间盘镜(MED)与开放手术治疗腰椎管狭窄症比较，MED组和开放手术组虽然采用不同方法，但两者术后疗效无显著性差异。两组并发症（脑脊液漏）的发生率接近，但在手术时间，术中出血量和平均住院时间均存在显著差异，MED组明显少于开放手术组。覃智斌等[13]采用脊柱内窥镜镜下椎管减压术治疗大部分腰椎管狭窄症患者，认为该手术无需切除全椎板及过多的小关节，具有创伤小、出血少等特点，但必须严格掌握适应证，术者必须具备丰富的传统开放手术经验，并且在熟练掌握内窥镜下操作技巧的基础上才进行微创手术。

5椎管成型术

齐新文等[14]采用"卷帘式"后路椎管扩大减压手术治疗多节段腰椎管狭窄症患者35例，回访时间5个月~6年，平均2年8个月。本组优18例，良11例，中4例，差2例，优良率为82.8％，椎板愈合率97.2％， 他们认为该术式椎管扩大减压彻底，恢复和保持了椎管结构特点及腰椎三柱的稳定性，疗效满意，是一种治疗多节段椎管狭窄的有效方法， 但术后下床时间较长，需要预防床上并发症是其缺点。李先锋[15]通过对88例腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症患者行卷帘式开窗手术研究也得到相似的结论。

6植骨融合和内固定

王凯等[16]采用受累节段广泛椎板减压，椎弓根钉系统固定，后外侧植骨融合术式治疗56例腰椎管狭窄症患者，经过平均2.2年的随访，患者在临床上Beaujon评分有提高(P

7结论

随着脊柱外科的发展，对腰椎管狭窄症的认识不断提高，在行手术治疗选择前应医生应全面、客观地分析患者的临床症状、体征及影像学检查，严格掌握手术指征，采用适当的手术方式，认真评估所选手术治疗方式的利弊，对腰椎管狭窄部位实施针对性减压，既要避免手术减压的扩大化，又要注意手术减压的不彻底，同时，充分评估是否同时采取相应内固定及植骨融合等治疗措施，量身定做适合不同患者的手术治疗方式，腰椎管狭窄症手术治疗必将取得较满意的临床疗效。

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