医院中药房工作中的质量管理与处方分析

摘 要 目的：保障中药房饮片质量安全；优质优价，优质且剂量减小，减轻患者经济负担；合理使用饮片剂量。方法：总结介绍一些中药饮片真伪、品质优劣鉴定经验；对近年中药处方进行分析。结论：中药房把好质量关对临床治疗意义重大；应重视中药饮片使用的剂量。

关键词 中药房 质量管理 处方分析

中药房承担的工作在不同医疗机构不尽相同，基本可细化为计价划价、质量验收、审配调剂、煎药[1]以及计划采购管理[2]。但计价划价工作随着微机管理及医院规范化管理，已经逐步由收费处替代，所有细化分工工作中应以质量验收为重点。医院中药质量的优劣与中医临床治疗用药安全有效密切相关，医院中药房应重视中药质量管理，不断提高中药质量，才能确保“辨证准确、处方正确、用药有效”，改变“医准、方对、药不灵”状况；同时处方审配调剂工作延伸其功能，加强对处方的分析，以促进合理用药，运用处方用药分析结果指导计划采购工作，保证中药房饮片供应充足，避免无计划采购造成浪费，以及指导医生合理使用饮片剂量。

中药房饮片质量的管理

尽管近年国家对中药饮片质量的管理力度不断加大，中药饮片生产厂家必须取得GMP认证，以确保中药饮片的质量，但是中药材的质量状况还是令人担忧，中药饮片质量低下在全国已经成为 “通病”，有的地区中药饮片不合格率达到四成。中药饮片质量低下的主要问题是 “以假充真、以次充好”[3]。保证中药饮片质量即饮片真、品质优是保证中医治疗效果的关键。辨析“饮片真伪、品质优劣”是中药房质量验收管理工作的重点。

饮片真伪的鉴别：“以假充真、以他药冒充、以地方习用品冒充中国药典所载正品”。鉴别手段有：专业的理化、显微鉴别，以及经验的性状鉴别。许多中小医院受条件限制，没有专门的药检部门，专业的理化、显微鉴别都无法开展。中药饮片质量控制只能依赖供货单位的诚信以及中药房管理人员的专业素质。中药从业人员的素质以及专业知识和实践经验的积累，成为一般中药房保证饮片质量的关键。平常积累中药材真伪经验鉴别的知识在中药质量验收有着重要作用。经验的真伪鉴别包括：观察饮片的外观(性状、颜色等)、闻气味、尝味道、水试、火试等鉴别手段；近年来我们发现一些资源紧缺、用量大或者比较偏门少用的饮片以假充真较为多见。

表1是本地常见的一些品种真伪经验鉴别的要点，供参考。

饮片品质优劣的鉴别：饮片的优劣等级差别体现在价格差距上，不法商贩为谋取利益最大化，以次充好的手段多而且越发高明。经分析总结今年本地发现的，归纳有以下3种手段以及运用这些手段以次充好常见的一些饮片品种，在质量验收中应引以重视。①同种饮片产地不同，价格差距大，常在价格高的品种中掺入低价格品种，常见饮片有：五味子(北五味子与西五味子)、枸杞(宁夏枸杞与其他产地枸杞)、柴胡(南柴胡与北柴胡)、沙参(南沙参与北沙参)、石斛(霍山石斛与其他石斛)、黄芪(内蒙黄芪与晋芪)、甘草(内蒙甘草与新疆甘草)等品种。②在饮片中加入其他成分或者加大辅料增重：常见有猪苓、桔梗用明矾水浸泡晒干，质好猪苓在水中可浮起，明矾水浸泡后在水中下沉，明矾水浸泡后桔梗，在阳光下爆晒，表面有一层细的结晶；海金沙、红花中掺入泥沙，过水就可鉴别；山东蜜银花用滑石粉浆过；肉菘蓉、全蝎加大量的食盐，入汤剂后根本不能饮用。③为降低成本该炮制未炮制，或炮制过度已丧失药效冒充优质品：常见有非药用部位净制不净，有巴戟、远志、丹皮、白鲜皮等心材残留较多；山茱萸中果核超标(药典规定＜3%)；蝉蜕、蒲公英含大量的泥；昆布、海藻中含大量盐分等；应使用炮制品的不炮制，有酸枣仁(炒制)、车前子(盐制)、地龙(甘草制)、僵蚕(姜制)、三棱、莪术(醋制)、杜仲(盐蒸制)等；炒碳炮制太过，炒碳要求饮片存性，但往往完全成碳，有蒲黄、荆芥、山栀子、地榆、炮姜、茜根等；煅制不够或过火，如牡蛎、龙骨煅制不够，表面易碎，里面坚硬；瓦楞子煅制过火，全成粉末，根本就不存药性。

中药处方的分析

中药处方的分析也是中药房工作的重点。选择2006年中药处方总量的10%共2100张，涉及医院各个科室的处方。从药剂人员的审方、临床医生单处方中药味数、常用中药单味药剂量(选择100种与中国药典2005版常用量比较)、用药频度差异等方面对处方进行分析。结果如下：①药剂人员审方不严，对存在“十八反、十九畏”处方进行调剂处方有22张，超过1%。应当引起药剂科管理者重视。②临床医生单处方使用中药14～20味药处方占80%，平均每张处方中药17味。③在所选择的100种本院用量较大、使用频率高的饮片，平均味药剂量使用量超出中国药典2005版常用量有45种，单味药剂量超出常用量2～3倍的有12种，与其他报道情况相类似[4]。④用药频度的差异受季节影响较大，春雨季节发散风寒、抗病毒药使用频繁，夏季清热降暑药用量大，秋季滋阴润燥药量增，冬季滋补药量多。

讨 论

中药房质量管理工作中饮片质量的验收即真伪、优劣的鉴别，是与中医临床治疗用药安全、疗效保证密切相关的工作。在实践工作中，我们要努力提高自身的专业素质，分析接触的饮片，不断积累鉴别经验，同时多查阅相关书籍杂志，借鉴别人经验。及时向临床反馈饮片质量情况，介绍饮片质量，使临床医生了解饮片相关质量状况，按质确定饮片使用剂量，减少饮片的浪费，减轻患者负担。

中药处方分析也是中药房工作中不容忽视的工作。从分析结果看，对中药从业人员专业素质的教育不能放松。临床处方使用中药味数与传统处方常用中药味数也有较大差别，传统古方基本在9～12味药/处方；单味中药剂量与药典常用量增大的结果，值得中药从业人员深思；究其原因历代医家认为决定中药处方用量的因素是多方面的，包括：药物因素(药材质量、药材质地等)、患者因素(体质强弱、年龄大小、性别、病势轻重等)、季节、地域因素等，中药用量依据存在多样化，也增大了用药的随意性和不确定性；中药质量间断性改变和人为种植采收等影响质量的因素；药材炮制的不规范(该炮制未炮制、炮制不够或太过等)。上述因素影响中药处方的用量。

通过处方中饮片使用量及用药频度差异分析，科学指导中药房采购计划，对常用量大饮片多采购，按照季节用药习惯制定采购计划，有效避免积压以致饮片存放过长失效而造成浪费。

参考文献

1 蔡清宇.现代中药房的细节管理.首都医药,2007,(1):45.

2 杨志强.加强医院中药房管理的探讨.医院管理,2007,4(7):264.

3 袁泉.中药饮片质量状况堪忧.家庭医药,2005,(6):33.

4 芦柏震,侯桂兰,王春雷.中药处方药物剂量应用分析.中国医院药学杂志,2006,26(6):1554-1555.