腹膜外剖宫产术在瘢痕子宫中的应用分析

逐渐吸取国内外腹膜外剖宫产术各种术式的优点，探索总结了一种改良式腹膜外剖宫产，在瘢痕子宫中率先应用，经2年来实践后效果均满意。

资料与方法

2008年12月～2010年12月我们对80例瘢痕子宫的孕妇，其中有18例因不需要行双输卵管结扎术，实行了改良式腹膜外剖宫产术，同时对62例因需结扎术实施腹膜内手术（对照组），两组孕妇年龄、胎龄、胎位及新生儿出生体重均有可比性。

术前准备：术前准备两组常规留置尿管，保持术中膀胱持续性空虚状态。

麻醉选择：均实施持续性硬膜外麻醉。

手术方式及步骤：①手术切口：均选择下腹部瘢痕处横切口，切除皮肤瘢痕组织，逐层分离皮下脂肪、腹直肌。其中18例行改良式腹膜外剖宫产术故现仅报道改良式腹膜外剖宫产术式步骤。②充分暴露膀胱轮廓及“小三角区”：剪开深腹肌横筋膜及中脐韧带，并结扎脐韧带两侧残端，分离膀胱顶侧端反折腹膜，术者用两手指深入膀胱顶左侧脂肪堆，向右钝或锐性分离膀胱前反折膜直达膀胱顶右侧。用纱布将膀胱向右下推，见小三角区后及膀胱子宫反折腹膜后，同时向上游离腹膜反折2～3cm，助手协助下于反折腹膜下0.5cm 子宫下端作约3cm的横切口，向两侧钝性拉开子宫，头位或臀位娩出胎儿，后娩出胎盘。③冲洗膀胱左侧窝：缝合子宫肌层后，查切口无出血，膀胱游离面无渗血及血性液体，查看尿袋尿色清亮，常规关腹。④术后处理：18例腹膜外瘢痕子宫剖宫产与一般腹膜外剖宫产术处理相同，禁食6小时后即可进水和无渣流食，无论产妇排气与否。同时留置尿管24～48小时，拔出后即可下床活动。围手术期与其他腹膜内（62例）二次剖宫产无特别不同，抗生素应用2～3天。

统计学分析：应用SPSS12.0统计软件，计数资料采用X2检验，计量资料X±S表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

手术时间明显缩短：切皮到胎儿娩出时间，腹膜外5～6分钟，对照组7～9分钟；手术共用时间，腹膜外25～30分钟，对照组40～50分钟。两组差异具有显著性，腹膜外明显优于对照组。

手术损伤及术后痛苦：腹膜外瘢痕子宫剖宫产因膜外分离层次明显，极少有目检的血尿，有1例发生一过性的目检血尿，但无任何特殊处理就很快消失。对照组因进腹后盆腔粘连严重，层次不清，尤其膀胱与大网膜粘连分离后，虽无目检的血尿，但对照组术后病人有明显的盆腔牵拉痛和恶心，呕吐反射。两组均无其他严重损伤。两组术中出血量无明显的统计学意义。

三门峡地区灵宝市第一医院妇产科首次开展此手术方式，开垦了腹膜外瘢痕子宫中应用的处女地。

讨 论

腹膜外剖宫产近年发展迅速，术式繁多，且前几年在灵宝市第一人民医院妇产科应用非常局限，要求指征非常明显，技术含量特别高。但经过我们这两年根据大量的临床经验总结后，并迅速在80例瘢痕子宫孕妇开展腹膜外剖宫产术后、不仅大大拓宽了我们开展腹膜外剖宫产术的手术指征范围，同时是填补三门峡地区灵宝区域腹膜外剖宫产在瘢痕子宫中应用空白，与其他的腹膜外剖宫产相比，其优点总结如下：①手术过程因层次分离清楚，简化，易于掌握；②胎儿胎位体重已经不定，娩出无任何困难，胎儿娩出迅速，手术时间短，因此，不仅适用于胎膜早破、感染性难产、选择性手术、也可适用于胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、瘢痕子宫等紧急情况，使手术指证更扩大。③手术创伤及并发症明显减小。因充分利用了妊娠子宫期盆腔组织内解剖特点，不再翻转式游离膀胱后壁及子宫下段，仅两指钝性游离膀胱前反折腹膜及暴露“小三角区”迅速钝锐行分离膀胱与子宫下端反折膜，子宫下端暴露充分，手术切口不易损伤膀胱，术后目检血尿很小见到④术后反应轻、恢复快。因为手术创伤小，时间短，使腹膜外剖宫产术对机体的腹膜内环境干扰小，尤其是对瘢痕子宫术后盆腔粘连严重的损伤更小。故术后吸收热及腹膜牵拉反应特别轻，进食早，并发症少，术后疼痛也较前次手术轻，有利于母乳喂养，同时促进子宫复旧。

参考文献

1 张惜阴,主编.实用妇产学.第2版.北京:人民卫生出版社,2003:540.

2 应蒙,段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查.实用妇产科杂志,2004,20:2601.

3 许广宁,张广意.传统与新式剖宫产术后再次手术腹腔粘连的比较和分析.河北医学,2008,20:1930-1931.