社区老年高血压患者诊治中的问题分析

[摘要] 社区老年高血压患者出现急症、并发症，如短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、心肌梗死等，往往早期症状不典型、容易造成误诊漏诊。社区医生必须强化对这些疾病的认识。对老年高血压的治疗要根据个体情况合理用药。

[关键词] 高血压；短暂性脑缺血发作；腔隙性脑梗死；心肌梗死

[中图分类号]R544[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-144-01

笔者长期在社区卫生服务中心工作。本文就笔者工作体会，结合有关文献，对社区老年性高血压患者在治疗中要注意的问题进行分析讨论。

1 要注意老年高血压急症，并发症的非典型症状

社区老年高血压患者出现不适，往往首先选择到邻近的社区卫生服务中心就医，由于处于疾病早期，加上老年人反应性差，往往症状不典型，部分老年患者出于经济原因，拒绝相关检查，因而容易造成误诊漏诊。

1.1 短暂性脑缺血发作（TIA）

是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至1 h，不超过24 h即完全恢复。本病好发于中老年高血压病人，发病突然，多于5 min左右到达高峰，持续时间短、恢复快、不留后遗症。绝大多数TIA病人就诊时，症状已消失，故其诊断主要依靠病史。由于老人往往对病情叙述不清，容易与一般高血压、动脉硬化症、颈椎病、耳源性眩晕出现的头晕头痛症状混淆，造成误诊漏诊。

1.2 腔隙性梗死

是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死。多见于中老年人，常伴有高血压，起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性发病，20%以下表现为TIA样起病。临床症状较轻，体征单一，预后好，无头痛、颅内压增高和意识障碍。社区卫生服务中心缺乏CT、MRI等相关设备，容易造成误诊漏诊。

1.3 心肌梗死

老年人急性心肌梗死，由于症状、心电图及酶学变化不典型，容易误诊漏诊[1，2]。

1.3.1 症状不典型老年人神经退行性变，尤其合并糖尿病时，对痛觉不敏感；冠状动脉病变广泛，导致临床症状复杂。

①胸痛不明显或无胸痛，多见于高龄、糖尿病及部分小灶性心肌梗死患者；②以循环系统其它症状为首发症状，常见于突然出现不明原因心衰、昏阙、休克、心律失常；③消化道症状，下壁心肌梗死出现上腹痛，类似溃疡病、胆囊炎等；④其他症状。如头颈部、咽部、牙齿以及下颚疼痛。

1.3.2 心电图不典型老年患者冠状动脉病变广泛，侧支循环丰富，心电图常不典型。小的心肌梗死，特别是高侧壁或后壁心肌梗死，梗死部位异常，梗死合并左束支传导阻滞，阵发性室速及预激症候群易漏症。

①典型心肌梗死演变图形延缓出现，故须定期观察心电图动态变化。②只有ST-T改变，见于心肌梗死超急性期，T波高耸宽大。③V1-3导联出现RV1＞RV2＞RVS或RV1-V3异常增高，可见于正后壁心肌梗死，应加做V7-9导联。小灶性心肌梗死出现QRS波振幅降低。正常人Ⅲ导联可出现深宽Q波或QS波，但如avl的P波为正向，R波较高而出现异常Q波，且有T波倒置，特别是I导联出现Q波及T波倒置，则avl的Q波为异常，应高度怀疑高侧壁心肌梗死。此外正常人V1-V2可呈QS波，而V3以后R波逐渐升高，此时在高一肋间（第三肋间）做V/2-V/4，若仍出现r波则为正常，若出现Q波则诊断高位前壁梗死[3]。

1.3.3 酶学变化小灶、非Q波及再发梗死等老年心肌梗死患者，心肌酶变化不明显，酶峰时间延迟，持续时间短。要密切结合临床，心电图做作动态观察。

不典型心肌梗死多见于老年人，并发症多，死亡率高，降低死亡率关键是早期诊断，早期治疗。因此要加大健康教育力度，防治高血压糖尿病，社区医生要强化不典型AMI诊断意识，对无诱因出现的胸痛、胸闷、难以解释的不适乏力，极度虚弱出汗，与饮食无关的消化道症状，特别是高血压糖尿病等高危因素患者，均应警惕AMI可能。

2 药物治疗问题

2.1 治疗原则

个体化原则；联合用药。可产生协同作用，减少药物剂量，抵消副作用；一般不宜急剧降压；尽量使用长效药物。避免一天内血压急剧波动；要兼顾患者经济承受能力，对低收入患者尽量使用廉价药。笔者所在社区卫生服务中心，前来就诊的患者只有1/3享受公费医疗或医保，其余患者是自费的，大多数无法负担昂贵的医药费。双氢克尿塞价廉，降压效果好，值得推广使用。

2.2 注意老年患者的用药问题

由于老年患者易患多种疾病，必须合用多种药物。药物的合用应根据药物协同作用或拮抗作用，同时考虑老年患者的耐受性而合理用药。要加强健康教育，教育老年人不要轻信媒体广告宣传，自行购药服用。老年人肝肾功能减退，对药物的代谢及排泄较慢，毒性反应危险性升高，故老年人用药剂量要减少。

[参考文献]

[1]唐振起.老年人急性心肌梗死误诊原因体会[J].中国医刊,1999,34(7):40.

[2]项北生,徐敏.不典型急性心肌梗死的临床分析[J].中国医刊,2000,35(5):23.

[3]龙怡道,姚陆远.实用心电图手册[M].第3版.南昌:江西人民出版社,1985.113-125.

（收稿日期：2007-05-20）