门静脉高压症致肠系膜上静脉血栓形成的诊治体会

【中图分类号】R657.12【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2012)05－0038－01

【摘要】目的：探讨门静脉高压症致肠系膜上静脉血栓形成的诊治问题。方法：总结分析我院自2001年以来收治3例临床资料。结果：由剖腹探查证实为肠系膜上静脉血栓。结论：正确认识门静脉高压症致肠系膜上静脉血栓形成的临床表现及相关检查，及时把握手术时机，妥善处理术后并发症，有助于进一步提高疗效。

【关键词】门静脉高压肠系膜上静脉血栓诊断与治疗

在我国90%以上门静脉高压症病人的病因为肝硬化，肝硬化的病因在我国北方主要为肝炎后肝硬化，肝炎后肝硬化分型为肝内型，肝内型占门静脉高压症病人的90%以上，门静脉高压症的主要外科并发症包括消化道出血、腹水和脾功能亢进，门静脉高压也可引起肠系膜静脉血流淤滞，容易引起血栓形成。肠系膜上静脉血栓形成是临床较少见的急腹症，诊断比较困难，病死率高。我院收治该病3例，分析如下：

1.临床资料

1.1 一般资料：

男性2例，女性1例。年龄42－68岁，平均55岁。3例均有肝炎后肝硬化门静脉高压症病史，其中有1例因门静脉高压脾功能亢进行脾切除术2年，术前2例诊断绞窄性肠梗阻，1例诊断腹痛待查（急性阑尾炎？）。3例均行剖腹探查及坏死肠段切除。

1.2 手术所见：

缺血肠管为空肠者1例，回肠者为2例，缺血肠管长度约为40－100cm，平均为70cm。均可见缺血肠段肠管无粘连、扭转，呈暗紫色，肠壁增厚、水肿、淤血、坏死，该段肠系膜有大片散在出血点，沿肠系膜静脉有条索状血栓形成，相应病变肠段的动脉搏动基本消失，腹腔有血性液体，量约800ml－1500ml。术后病理诊断为混合性（肠系膜上）静脉血栓形成，肠壁出血性坏死。

1.3结果：

2例治愈，其中有1例术后第8天出现血便，继续给予抗凝、支持等治疗后恢复良好。1例死亡，为坏死肠段切除吻合术后第2天（约26小时）腹腔引流管引流出血性液，再次出现腹痛腹胀加重，考虑为肠系膜静脉再次血栓形成，因患者肝硬化门静脉高压症病史时间长，并发症多，家属放弃再次手术治疗，本例为第1例未行抗凝治疗。

2.讨论：

在我国肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。由于增生的纤维束和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力也就随之增高。肠系膜上静脉血栓形成常继发于肝硬化门静脉高压致血流淤滞，也可继发于腹腔感染、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。肠系膜上静脉血栓形成症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、呕吐，呕血和便血更多见，有腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少。腹腔穿刺抽出血液体，常有发热和白细胞计数增高。应及早诊断，及早治疗，早期可在严密观察下行抗凝等治疗，一旦腹腔穿刺有血性液体，则行坏死肠管切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后并应继续行抗凝治疗。门静脉高症致肠系膜上静脉血栓形成的临床表现和体征无明显特异性，术前要明确诊断比较困难，绝大部分患者是通过剖腹探查得到证实。结合我院3例临床资料，对本病的诊断及治疗有以下几点体会：

2.1诊断：（1）中老年患者，有肝硬化、门静脉高症病史，另外对腹腔感染、真性红细胞增多症、高凝状态的病人应注意本病的可能。（2）腹痛和腹胀呈进行性加重。多有腹部不适，便秘或腹泻等前驱症状，数日至数周后可突然剧烈腹痛，继而出现的腹胀常提示由于血供障碍所致的肠麻痹存在。（3）呕吐及血便。早期呕吐及血便很少见，当肠系膜上静脉血栓形成后剧烈腹痛，可出现持续性呕吐，也可出现呕血和便血。（4）腹膜刺激症状。患者有腹部压痛及反跳痛，但腹肌紧张不甚明显，与其剧烈腹痛的主诉不相符。（5）肠梗阻的症状。除腹痛、腹胀、恶心呕吐外，病程后期肠鸣音减弱甚至消失，为肠麻痹所致。（6）腹部χ线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。（7）腹腔穿刺可见血性液体。穿刺往往作为手术探查的重要依据，因此具有重要意义，但需要与出血坏死性胰腺炎，某些妇科疾病等鉴别。（8）早期可行选择性动脉造影对诊断有重要意义。

2.2治疗：肠系膜上静脉血栓一旦形成，首先影响静脉回流，造成受累肠段的充血、渗出、水肿甚至出血坏死，当病变累及到肠系膜动脉后，其症状和体征才会比较明显，肠管的坏死将不可避免，与肠系膜上动脉栓塞症相比，肠系膜上静脉血栓形成有一个较长的过程，其临床表现也不如肠系膜上动脉栓塞急剧和凶险。但应及早诊断，及时治疗，早期治疗方法包括胃肠减压、恢复血容量、广谱抗生素及抗凝等治疗，可使部分患者经保守治疗后治愈。一旦腹腔穿刺有血性液体，宜及时考虑剖腹探查，行坏死肠管全部切除，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜。千万不要等到肠管大量坏死，患者呈现中毒性休克甚至急性肝、肾功能衰竭，则预后不佳。

2.3术后处理：术后的正确处理对疾病的康复甚为重要，一般来讲，术后应继续应用抗凝治疗，采用低分子量肝素钙，常用剂量为每次约85IU/kg，术后每12小时1次，行腹壁前外侧皮下脂肪层注射，左右交替，一般不超过10天，如有需要可行口服抗凝药物治疗，防止血栓的再次形成。并动态临测血小板计数和凝血因子的检测，除抗炎、抗凝、全身支持和维持水电解质平衡外，应重视对肝、肾功能衰竭的预防和治疗，并要预防吻合口瘘，短肠综合症，给予静脉高营养支持，增强免疫功能，减少其他并发症的发生具有重要意义。

作者单位：745200甘肃省宁县人民医院