64层螺旋CT门静脉三维成像在门静脉高压症中的应用价值

作者：方驰华，项楠 ，范应方，杨剑，全显跃，梁文，唐海亮

【摘要】

目的： 研究64层螺旋CT门静脉三维成像在门静脉高压症诊断及外科治疗方面的应用价值. 方法： 疑似门静脉高压症(portal hypertension , PHT)患者31例行64层螺旋CT平扫和双期增强扫描，采用最大密度投影、容积重建、多平面重建等方法行门静脉血管三维成像. 整体、全方位地显示门静脉属支及侧支循环，结合临床手术进行对比、分析. 结果： 门静脉血管三维成像诊断门静脉高压症27例，其中肝硬化导致门静脉高压症21例，胰源性门静脉高压症3例， 门静脉海绵样变性2例，特发性门静脉高压症1例. 门静脉主干清晰成像25例，显影不全2 例，分别为门静脉海绵样变和门静脉血栓形成各1例，27例侧支循环均显影良好. 接受手术者共23例，手术探查与影像学诊断完全符合. 结论： 64层螺旋CT能够清晰立体显示门静脉属支及侧支循环，对于PHT病因诊断及制定外科手术方案有重要指导价值.

【关键词】 高血压 门静脉 体层摄影术 螺旋计算机 三维重建

0引言

多层螺旋CT（ multi?slice helical computer tomography， MSCT）已普遍应用于腹部血管造影，能清晰显示腹腔动、静脉及门静脉系统 ［1］. 我们运用64层螺旋CT门静脉三维成像技术，立体显示门静脉属支及侧支循环，进行术前诊断及评估、制定个体化手术方案，临床应用效果良好.

1对象和方法

1.1对象2005?11/2006?12拟诊门静脉高压症(portal hyper? tension , PHT)患者31例，进行64层螺旋CT检查，确诊27(男17，女10）例，平均年龄48.6岁. 肝功能Child?Pugh 分级：A 级13例、B级11例、C 级3例. 23例有脾大及脾功能亢进表现. 20例有上消化道出血史，钡餐及胃镜检查均有中至重度胃底食管静脉曲张. 手术治疗23例，择期手术15例、急诊手术8例.

1.2方法所有病例均采用PHILIPS BRILLIANCE 64层螺旋CT（荷兰），探测器组合为0.625 mm×64，层厚5 mm，间隔5 mm，120 kV，250 mAs，螺距（Pitch）0.984 . 静脉注射非离子型造影剂典比乐（浓度370 g/L，剂量 1.5 mL/kg，速率 5 mL/s，上海博莱科信谊公司生产). 注射对比剂后21~25 s启动肝动脉期扫描，30~35 s行动脉晚期扫描，50~55 s行门静脉期扫描，每期扫描时间约6~8 s［2］.

1.3图像处理及分析① 在Maxview 工作站中进行三维重建（层厚0.67 mm，间隔0.33 mm），主要方法包括：最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容积重建（volume rendering，VR）、多平面重建(multiplanar reformation，MPR). ② 将术中探查与术前影像资料进行对比、分析，评价该检查对手术决策的价值.

2结果

2.1影像学表现正常组4例：门静脉清晰、光整，走行自然，可清晰显示5级以上分支（图1）. 病例组27例：肝硬化导致门静脉高压症21例；胰源性门静脉高压症(pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH) 3例（图2）；门静脉海绵样变性(cavernous transfor mation of portal vein，CTPV) 2例（图3）；特发性门静脉高压症（idiopathic portal hyper ?tension，IPH）1例（图4）. 门静脉主干(main portal vein，MPV) 清晰成像25例. MPV显影不全2 例，门静脉海绵样变性1例，门静脉血栓形成1例 (图5). 27例均见门静脉属支及侧支循环血管扩张或迂曲. 侧支循环显影分布部位：食管及胃底20 例(图2，3)；前腹壁及脐周 7例(图6)；直肠上静脉6 例 (图7)；左精索或卵巢静脉5例 (图8)； 腹膜后交通支（Retzius静脉）3 例 (图9)；自发性胃?肾分流3 例，自发性脾?肾分流2 例(图10).

2.2手术对照依据门静脉系统及其侧支循环的三维影像资料，结合临床，对23例患者施行手术. 其中单纯脾切除术3例，贲门周围血管断流术17 例，近端脾腔分流联合贲门周围血管离断术3例. 手术探查与影像学诊断完全符合. 根据术前MSCTP提示，手术切口避开曲张附脐静脉及腹壁静脉(图11). 术中保留已形成的自发门体分流. 随访3～6 mo，再出血1例. 余患者效果良好.

3讨论

64层螺旋CT采用亚毫米薄层多期扫描及多种方式图像重建，可清晰、立体显示门静脉系统及侧支循环，实现CT可视化［3］，对于PHT的病因诊断及外科治疗意义显著. 本组1例大便潜血反复阳性患者，64层螺旋CT提示慢性胰腺炎，胰管结石，脾胃区血管曲张，结合病史诊断为PSPH，避免了手术的盲目性. 反复上消化道出血患者1例，普通螺旋CT未明确诊断，64层螺旋CT门静脉三维成像显示门静脉肝内分支海绵样变性，其影像学特征完全达到了直接门静脉造影的效果.

直接门静脉造影虽然价值确定，但有创性限制了其临床应用［4］. 64层螺旋CT可清晰、无创显示脾静脉、肠系膜上静脉、左肾静脉、下腔静脉形态及解剖变异，对于分流手术有重要指导意义. 本组行分流术患者，术前三维成像测量拟吻合血管内径均与术中探查相符. 其中1例术前三维成像显示入脾门处脾静脉主干内径为0.6 cm，近脾门处膨大呈盲端，内径达1.1 cm，术中探查证实脾静脉变异，采用膨大处与下腔静脉端侧吻合，成功施行分流术［5］. 因此术前行拟吻合血管的三维成像，评估血管条件，可避免术中盲目分离血管，或游离静脉太细、闭塞而无法吻合的被动局面）.

【参考文献】

［1］ Yukisawa S, Okugawa H, Masuya Y, et al. CT Portography by Multidetector Helical CT : Comparison of Three Rendering Models［J］. Eur J Radiol, 2007,61(2):279-289.

［2］ 李毅红,魏经国,王耀程,等. 肝炎肝硬化螺旋CT 门静脉造影扫描延迟时间的合理选择［J］. 第四军医大学学报,2002,23(16):1493-1496.

［3］ 柳澄. 充分发挥64层螺旋CT的优势［J］.中国医学影像技术，2005 ，21(8)：1145-1147.

［4］ 林江,周康荣,王建华,等. 三维对比剂增强MR门静脉成像与直接门静脉造影术对照［J ］.中华放射学杂志,2005,39(10):1088-1091.

［5］ 于泉波,刘文胜,周亮,等. 联合手术治疗门静脉高压症30例［J］.第四军医大学学报,2006,27(22):2088.