高龄患者腹腔镜下胆囊切除术392例临床分析

腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等特点， 已越来越多地应用于临床， 适应征进一步扩大[1]。吉林市中心医院于2005年开始开展腹腔镜下胆囊切除手术， 累计对392例高龄患者实施该项手术治疗， 术后疗效满意。现总结报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 本组男性103例， 女性289例， 年龄60岁～91岁之间， 平均年龄71岁。发病时间3d～25年。其中胆囊结石304例， 急慢性胆囊炎59例， 胆囊息肉27例， 胆囊腺肌症2例。同时合并有糖尿病者79例， 高血压、冠心病、心律失常者122例， 慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘者27例。有上腹部手术病史（包括微创腹腔镜下手术及开腹手术）者48例。术前经腹部彩超、CT或MRCP等检查明确诊断， 术后做病理检查证实。急诊手术29例， 择期手术者363例。

1. 2 围手术期处置 在患者病情允许的情况下， 术前有合并症需要调整的患者均给予系统纠正治疗。糖尿病患者空腹血糖控制在10 mmol/L以下；高血压患者血压控制在160/95 mmHg以下， 冠心病患者经过对症治疗， 一般症状基本消失或明显改善；肺功能不全的患者给予化痰、平喘等治疗， 症状缓解。如患者病情危急， 需要急诊手术， 则在尽早手术治疗的同时予以相应对症处置， 术后再积极治疗相关疾患。

2 方法及结果

本组在全身麻醉下采用三孔法或二孔法行腹腔镜下胆囊切除术， 分别于脐部、剑突下做穿刺孔， 三孔法另于右肋缘下做穿孔。术中出血约2～300 ml， 平均15 ml左右。术中因腹腔脏器广泛粘连、胆囊周围广泛粘连、胆囊床渗血或出血、胆汁漏等原因而中转开腹者11例， 中转开腹率为2.8%。术中放置腹腔引流管者384例， 术后1～12 d拔出引流管， 平均1.3 d拔管。手术时间18～135 min， 平均38 min。术后发生肝下及膈下积液27例， 胆囊床出血11例， 胆汁瘘4例， 经过对症、穿刺引流等治疗后， 均治愈出院。2例术后病理诊断为胆囊癌， 2次开腹行根治性手术。住院时间6～23 d， 平均11.8 d。

3 分析

腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等特点， 原有的一些手术禁忌情况， 随着手术技术的提高及医疗设备的发展， 现今已不再是限制该项手术操作的制约因素， 适应证进一步扩大。本组高龄患者， 机体老化和脏器功能衰退， 免疫功能低下， 往往同时并存有多种其他疾患， 其中最常见者为心血管疾病， 其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为多[2]。部分有上腹部手术史的患者， 更增加了手术的难度和风险， 延长了手术时间。故做好围手术期处理， 作好充分的术前准备十分重要。本组术前常规不留置胃管、尿管。

本组行腹腔镜下胆囊切除术的操作方法：

①二孔法分别于脐部、剑突下做穿刺孔， 三孔法另于右肋缘下做穿孔。

②进腹后， 先了解胆囊与周围组织有无粘连及粘连情况， 有粘连者应将粘连组织用电凝钩分离粘连， 与肝下缘拉开剥离， 显露胆囊。急性炎症期的胆囊张力高， 壁增厚， 充血、水肿明显， 用抓持钳钳夹胆囊壁困难时， 可先行胆囊穿刺减压， 以便牵拉显露术野， 可能会影响对胆囊壁解剖层次的辨别， 尽量避免胆汁漏入腹腔， 造成污染。实在分离困难尽早中转开腹， 以免造成不必要的副损伤。本组因进腹及分离困难， 有7例中转开腹。

③处理胆囊三角：紧贴胆囊壁分离， 用电钩钩取少量组织， 边分离边电切。准确辨认及解剖胆囊颈管， 尽可能分离出胆囊动脉， 若胆囊三角解剖困难， 可逆行切除胆囊。在无张力情况下， 用不可吸收或可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉， 夹闭前应尽可能将结石推入胆囊内， 防止其进入胆总管， 造成术后梗阻。本组14例因胆囊三角解剖困难， 为保证手术安全而中转开腹。冯来运等认为复杂型胆囊手术中转开腹率较高， 约为10%～15%， 且多为胆囊三角解剖困难引起[3]。

④剥离胆囊：如胆囊炎症反应较重， 胆囊壁肥厚、变硬， 胆囊萎缩、磁化型胆囊， 胆囊浆膜解剖层次不清， 剥离时要仔细、精准， 宁可破胆囊而不损伤肝脏， 可残留少部分胆囊壁组织， 局部电凝挫灭黏膜。剥离后要仔细检查肝床有无渗血及胆汁外渗， 电凝肝床。本组有3例因肝床渗血， 止血困难而中转开腹。

⑤引流管的放置：本组术中常规肝下留置腹腔引流管， 由穿刺孔引出， 放置1～2 d后拔除。观察有无活动性出血和胆瘘， 如有胆汁漏出可将胆汁引出体外， 有治疗的作用， 只要无胆总管损伤， 胆漏经充分引流后多可自行愈合。本组最长放置引流管12 d， 无引流液引出， 超声检查未见有积液征象而拔除。刘朝晖等报告胆漏300 ml/d以下有腹膜炎体征者也不需手术治疗， 经充分引流可治愈[4]。切除的胆囊放入塑料袋或是手套袋中取出体外， 取胆囊的切口不宜过小， 因胆囊增大、壁充血、水肿、肥厚均增加取出的难度， 常需扩大切口。切口应反复冲洗、消毒， 以防术后感染。

高龄患者实施腹腔镜胆囊切除手术， 需要全身麻醉， 如患者的心肺功能有明显异常， 往往不能够耐受麻醉， 可能会有一定限制。做好围手术期的治疗， 是成功完成高龄患者腹腔镜胆囊切除手术的一项重要环节。相对于开腹手术， 实施腹腔镜下胆囊切除的高龄患者， 术后康复较快， 短时间内可离床活动和进食， 且发生切口感染、脂肪液化、腹壁切口疝的几率明显减少， 具有明显优势。高龄患者多数病史时间较长， 病变较严重， 手术解剖困难时中转开腹的可能术前向患者及家属详细说明， 征得患者及家属理解、同意， 避免术后不必要的纠纷。

参考文献

[1] 叶辉，季福.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防.肝胆胰外科杂志， 2004，16（1）：51-52.

[2] 耿德章.中国老年医学.北京：人民卫生出版社， 2002：1035.

[3] 冯来运，周骏.腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角分离困难因素及其对策.中国普通外科杂志， 2004，13（2）：159-160.

[4] 刘朝晖，候小龙，朱智辉，等.胆囊切除术后胆漏的处理体会.肝胆胰外科杂志， 2004，16（3）：209-210.