循证医学在儿科临床实习教学中的应用

摘要：循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，而且在教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，培养临床思维能力。

关键词：循证医学；儿科；临床实习教学

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）23-0084-02

随着人类的疾病谱的变化，单因性疾病向多因性疾病改变，其相应的治疗也就变成了综合性治疗。同时，相应的医学教育事业也随之发生着变化。循证医学是近年来普及最快的医学术语。循证医学在现今儿科实习教学中应该发挥着怎样的作用，是值得儿科教学工作者探讨的问题。

一、循证医学的定义

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合[1]。它运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人，并且强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策，使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。

卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授提出，在循证医学实践过程中存在着不可或缺的“两核心、三要素、四原则”。[2]两核心包括“证据要分级，推荐有级别”，以及循证医学的证据要不断地“与时俱进（updating）”。“三要素”则包括：（1）参考当前所能得到的最好的临床研究证据；（2）参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料；（3）尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上。“四原则”即基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究，参考当前最好的证据决策，关注实践的效果，后效评价、止于至善。只有这样才能真正意义上地发展循证医学。

二、循证医学在医学教育中的应用

传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。

循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，对疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，实质可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式，并培养了临床思维能力，使旧的医学教育体系发生改变。另一方面，它还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与医学结合，避免了资源的浪费。因此，循证医学有利于教育创新。

面对目前临床医学专业毕业生的激烈竞争，如何提高学生素质是医学院把学生推向医疗一线的关键。循证医学教育的开展有利于医学生的培养，正是提高学生质量的重要手段，而且有利于多学科体系资源的利用，两者可起到相辅相成的作用。它反映了现代医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。从医学教育的角度看，循证医学教育是一种新型的医学教育方法。因此，临床医学教育应按照循证医学教育的基本思想，促进医学教育观念的更新，推进医学教育模式的改革。我国医学教育一直过分偏重知识及技术的传授，以培养知识型人才为目标，教学内容陈旧、无创意，束缚了学生的思路。由此所培养的学生创造能力不足。传统的医学教育模式固然能够为在校生奠定坚实的理论基础，但已无法适应医学科学发展的需要。因此，必须进行教学模式的改革，把循证医学知识贯穿到教学当中去，使医学教育在学生专业结构、课程体系、教学过程和教学结果等方面发生根本性的改变。因此，我们可以相信，循证医学可以促使医学教育从终结性教育转变为终身教育，促使医学人才由知识型人才向创新型人才转变。

三、儿科临床教学现状

随着国内医疗市场的不断发展和完善，病人就医有了很大的选择性，同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强。因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权和隐私权等，这给临床教学带来很多不利，尤其是儿科临床教学。儿科由于患儿年龄小，相对于成年病人，这些基本功的操作需要更加细致、轻柔，要求更加严格。另外，必须了解病人及其家属的心理状态。患儿表达能力差，往往不配合检查，家属又着急，这就需要与患儿及其家属进行友善的接触和沟通。医学生往往欠缺这一点。因此，在临床教学中，不仅要注意学生基本功的锻炼，包括病史采集、体格检查、病历书写等，而且需要重视学生在临床实践中的分析能力、研究能力、创新能力、沟通能力以及突发危机事件处理能力的训练。

四、循证医学在儿科临床教学的应用前景

目前，循证医学在儿科临床教学中应用经验尚浅。中南大学湘雅附属第二医院[3]曾对71名进入儿科临床学习的临床医学专业本科学生开展循证医学教学实践，结果表明，实验组学生在查阅杂志文章，MEDLINE的运用，批判性评价，查阅中、英文资料的能力等技能均优于对照组；实验组学生病历书写能力及病案分析能力也明显优于对照组。

因此，我们有理由相信将循证医学的概念引入儿科临床教学对于儿科临床实习是有相当的发展前景的。以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思维、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题。其教学过程大致分为“提出问题建立假说收集资料（自学）论证假设总结扩展”5个阶段。

例如，在临床实习过程中，教师可运用EBME（循证医学教学）模式，针对某一临床问题或某一疾病提出某一问题，建立假设，由学生查阅文献寻找证据自我完成，教师亦可以酌情指定一些参考书或提出一些思考范围，如在讲授贫血的鉴别时，根据EBME模式首先提出一个主要问题，请学生为二者的鉴别收集证据。学生可根据教师的主要问题再列出相关的子问题，或教师给出相关子问题由学生自我查阅文献资料寻找证据。师生可能列出的子问题为：（1）贫血的分类；（2）血红蛋白的生成与破坏路径；（3）贫血的诊断标准；（4）不明原因所致的贫血在临床表现和实验室检查中有何异同的证据；（5）请在实验室检查资料中寻找不同原因所致贫血的最有鉴别价值的证据；（6）输血治疗的选择原则；等等。以上问题均由学生自己搜集证据（答案），教师在适当的时候（如见习中）进行总结，然后再提出下一个主问题：二者在诊疗上当前存在哪些问题、进展情况如何，请学生再寻找证据，以培养学生终生学习的能力和一定的科研设计能力。同时，在讲授内容时，教师不能平铺直叙地讲授贫血定义、发病机制和治疗，而是引入EBME的新模式，用对比的方法，比较不同原因所致贫血在临床表现、实验室检查及所需治疗之间的共同点与差异点，加强和加深学生对贫血本质的认识，故而达到了理想的教学目的。

由此，为了推广循证医学在儿科临床实习中的作用上，我们提出以下几点建议：建立全面的儿科文献检索库，系统地推广循证医学的评价系统；系统培训儿科教师的循证医学相关知识及应用技能；注重点面结合，循序渐进，指导学生进行文献检索、文献分析，从大量的文献资料中提取有用的信息；充分发挥学生在临床实践中的主动性，引导学生设计并参与小规模临床对照试验，提高学生科研素质及能力；培养学生的批判性思维，不盲目崇拜科学；通过分析、评价、总结看待目前现有的临床实践，更好地掌握临床技能，更快地更新临床知识。

参考文献：

[1]李幼平.循证医学[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2]张彦.循证医学是一个过程――访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授[N].中国医学论坛报，2005，（9）.

[3]党西强，易著文，等.儿科开展循证医学教学实践的研究[J].中国高等医学教育，2001，（6）：48-50.

作者简介：杨雪（1983-），女，四川成都人，硕士研究生，儿科主治医生，研究方向：从事儿童血液肿瘤专业。