神经性厌食症的临床特点与治疗

病例简介

王某，女，15岁，初三学生。

主诉：厌食、体重下降半年。

现病史：患者半年前感觉自己体型偏胖，不好看，想减肥，但意愿不强烈。一次同学骂她“胖女人”后决意要减肥，开始节食，感觉吃多一点后会自己催吐，后来发展到一进食就感觉胃不舒服，呕吐，有时喝水都要吐，体重从95斤下降到65斤（身高160 cm），精神挺好，近一月，月经开始紊乱，量减少，家长强迫其就诊。

成长史：独子，由于父母工作忙，小学前绝大部分时间在奶奶家生活，小学以后和父母住在一起，家长要求严格，父母经常吵架，开始感到害怕，后来觉得很烦。初二谈了男朋友，家长反对，曾离家出走一次，学习成绩中上。

性格特点：好强、固执、任性、内向。

入院后查体：体态消瘦，皮肤有光泽，弹性，皮下脂肪少，余内科系统查体未见异常。精神检查：接触好，引出轻度焦虑抑郁情绪，否认幻觉妄想，睡眠正常，否认有病，觉得目前的身材不错，只是吃东西后胃不舒服就想吐，治疗动机不强。

辅助检查：血常规轻度贫血，肝肾功能、甲状腺功能、性激素、ACTH均正常。

临床诊断：神经性厌食症。

治疗：入院后给予营养支持、米氮平及家庭心理治疗，半月后基本可进食，焦虑抑郁情绪改善。2月后完全恢复正常，体重增至85斤，坚持心理治疗，一年未复发。

病例评析

问题1：神经性厌食症的病因是什么？

神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种比较复杂的进食障碍。大多数人认为该病可能是因为年轻女孩为追求苗条的身材而刻意节食造成的，但事实上远非那么简单。AN的病因至今尚不完全明确 ，多数专家认为该病的发生是多种因素作用的结果，可能与社会因素、个体的易感素质和下丘脑的功能异常等有关。

AN患者常见于13～20岁的年轻女性，女性患病率为男性的10 倍。AN在世界范围内的整体患病率估计在1 /1000，虽然发病率相对较低，但病死率高达20%。最新研究显示，超过5% 的女性具有AN的一些症状，虽未达到诊断标准，但也严重影响身心健康。这些患者在发病前，往往都有焦虑、拘谨、强迫或癔病样的性格特征。大多数的患者在发病前都受到过精神刺激，比如突然的惊吓、变换环境、父母离异等。

有研究总结，AN患者发病的心理因素大致有以下几种类型：（1）对青春期发育缺乏心理准备，拒绝长大；（2）追求完美而目标难以实现；（3）对所处的环境不满而又无力改变；（4）过分在意别人对自己体型的议论；（5）对父母心存不满。

本例患者的社会心理因素较明显，小学以前在奶奶家长大，没有和父母建立起良好的亲附关系。回到父母身边以后，父母对其要求很严格，然而父母之间经常吵架，对亲附关系的建立又产生不良影响。孩子没有安全感，性格变得固执、任性、内向，便将亲密关系的建立转向外（谈男朋友），又遭到父母反对，于是离家出走。但她终究无力改变环境，加之女孩本身对形体的关注，在潜意识中以厌食、呕吐来表达自己的情绪，同学骂她“胖女人”成为她节食的导火线。

问题2：神经性厌食症的临床特点有哪些？

（1）厌食、极度消瘦为该病的核心症状；（2）活动过多，尽管非常瘦弱，但觉精力充沛，出现躯体状况与活动景象不相称的现象；（3）病理性体形感知障碍或认知障碍，患者错误地认为自己过胖，或从外人那里听说自己胖而不加思索地坚信自己过胖而采取减肥措施，直至骨瘦如柴仍坚定不移地继续节食，否认患病拒绝就医；（4）闭经或月经紊乱；（5）上腹不适、饱胀 ，顽固性便秘，怕冷，毛发脱落，皮肤干燥、弹性差，萎缩，心率减慢，低血压；（6）可伴有情绪障碍如抑郁、焦虑、 紧张，悲观厌世，甚至自伤自杀；（7）内分泌功能检查：可有血黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）等低下，皮质醇（F）、生长激素（GH）增高以及甲状腺功能减退。

本患者由于厌食的时间不长，仅有明显消瘦，还没有出现严重的内分泌紊乱、皮肤干燥、毛发脱落等症状。

问题3：神经性厌食症的药物治疗有哪些？

临床上根据AN患者症状的轻、重，病程的长、短，以及有无合并内分泌功能紊乱，可以选用以下药物治疗，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NASSA）、三环类抗抑郁药（TCAs）、激素、营养补充剂、赛庚啶、非典型的抗精神病药物以及胃肠道动力药物等。

1 有研究认为SSRIs可以减少AN患者的复发，NaSSA在增加体重方面优于SSRIs， 对于低体重者是较好的选择。

2 TCAs对伴有贪食症状的患者疗效较好，还可能加快体重增长，但这类药物的不良反应较多，须谨慎使用。

3 赛庚啶有利于增加体重，改善情绪，对无贪食症状的患者疗效较好。

4 激素替代治疗（HRT）可能使体重指数低于70%的女性患者骨密度增加，但对其他女性似无益处，而生长激素和睾酮亦对改善某些症状有益。

5 含锌的营养补充剂有助于增加体重，可建议患者每天服用含锌的多维生素制剂。

6 非典型的精神病药（特别是奥氮平、利培酮、喹硫平） 对顽固抵抗体重增加、存在严重强迫思维或表现出妄想性否认的患者可以使用。

7 促胃肠动力药可用于缓解恢复进食阶段的腹胀和腹痛。如果患者停经达6个月以上，应监测其骨密度，预防骨质疏松，适当补充钙剂和维生素D。

8 餐前给予小剂量抗焦虑药可减轻患者对进食的预期焦虑。使用抗抑郁药和抗精神病药物时应严密监测药品的严重不良反应。

药物治疗不能改变患者的社会心理因素以及进食的态度和行为，单独使用药物治疗AN是不适当的，须配合心理治疗。

问题4：神经性厌食的心理治疗有哪些？

由于AN与心理和社会文化因素密切相关，治疗相当困难，药物治疗的作用有限，因此往往需要在不同时期介入适宜的心理治疗。研究认为，在患者体重不足时，一般支持性临床治疗，包括合理的医疗照顾和支持性心理治疗（NSCM），可以改善患者的总体结局，比单纯的认知行为治疗（CBT）和人际关系心理治疗（IPT）似乎更有益。对成年患者，在恢复正常体重后认知行为治疗（CBT）可以减低复发率。家庭治疗（患者和家庭成员共同参与，由社会工作者和精神科医生主导，家庭治疗）有助于体重增加和病情好转。对青少年患者，由父母控制恢复营养的家庭治疗可以带来具有临床意义的体重增长和心理改善，是治疗的必要组成部分，其中对病程较短的患者，家庭治疗优于个体治疗。对于强迫症状严重或单亲家庭的患者需要长期的家庭治疗。

此外，家庭小组心理教育（前半部分患者和父母在一起， 后半部分，由营养师、作业治疗师和精神科护士主导分别进行）有助于增加体重，且疗效与家庭治疗相似。当缺乏专业心理治疗师时，支持性自助小组在治疗初始阶段具有一定实用价值，有助于减轻患者的症状，也可以为患者及其家属提供情感支持、治疗建议和疾病教育，鼓励患者寻求治疗，扩大人际交往，改变生活观念，是治疗AN的一种有益补充。对抵抗治疗的患者可采用更广泛的心理干预方法来应允和鼓励患者，用富于同情的关心来提高其治疗动机。对不善于语言表达的患者，非语言疗法（如创作艺术、运动疗法、作业疗法）可能更加有效。由于AN的病程慢性迁延，缓解和复发周期替，因此心理干预往往需要至少1年，甚至持续许多年。

由于该病的病因复杂、治疗难度大、复发率高，因此在治疗中要重视患者的生活态度、人际关系以及社会功能，降低治疗的脱落率，防范治疗中可能发生的意外。除选择适当的药物治疗外，积极运用有效的心理干预手段解决AN的家庭问题以及AN特征性的心理问题（例如追求苗条、对体形不满、食欲失调），以提高患者改变现状的动机，鼓励患者坚持治疗，增加治疗的成功率，确保疗效的持久性。