老年“双心”患者伴随多种疾病的临床处理

患者，女，78岁，以发现血压升高二十余年，控制不佳半个月于2012年2月13日入院。半月前患者无诱因出现咳嗽、咳痰，为少量黄白黏痰，痰液不易咳出，自测血压160～180/60～70 mm Hg，无发热、胸痛、咯血及呼吸困难，于外院予利复星静脉滴注4天后转诊于我院急诊科，继续予可乐必妥、沐舒坦抗感染及化痰对症处理，症状曾有好转。1周前患者劳累后出现咳嗽、咳痰加重，伴胸闷、憋气、头晕、乏力，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，进一步就诊于我院急诊。测血压188/66 mm Hg，查心梗三项为阴性，BNP 128 pg/ml，血常规示WBC 7.11×109/L，NE 73.2%，LY 19.1%，电解质及肾功能均正常。D-Dimer 356 ng/ml。给予爱倍扩冠治疗，丹参、疏血通改善循环，明可欣抗感染，口服降压药等对症支持治疗后，患者咳嗽、咳痰症状好转，仍间断胸闷、憋气、头晕、乏力，现为进一步调整治疗入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便如常，近期体重未见明显改变。既往史：间断胸痛、胸闷三十余年，10年前我院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”，冠脉造影示双支病变，前降支90%狭窄，回旋支45%狭窄，于前降支放入裸支架一枚，术后规律口服药物治疗。10年前诊断为“2型糖尿病”，现饮食＋运动控制血糖治疗。10年前诊为“高脂血症、高尿酸血症”。2年前因“腰椎间盘突出”行手术治疗，仍感腰腿部麻木。1年前诊断为“膝关节骨关节炎”、“焦虑状态”。妹妹曾确诊“肺结核”，患病期间患者曾长期照顾。

否认肝炎病史，否认食物及药物过敏史。无烟酒嗜好。无家族性遗传病、传染病史，无冠心

不稳定型心绞痛

心界不大

窦性心律

心功能I级（NYHA分级）

PCI术后

2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

慢性支气管炎急性发作

腔隙性脑梗死

周围动脉粥样硬化症

高脂血症

高尿酸血症

抑郁伴焦虑状态

腰椎间盘突出术后

双膝关节骨关节炎

入院治疗：密切监测血压及血糖，持续低流量吸氧；低盐、低脂糖尿病饮食，积极安抚患者情绪；美卡素80 mg，1次/d；拜新同30 mg，1次/d，降压；拜阿司匹林100 mg，1次/晚；倍他乐克片12.5 mg，2次/d；舒降之40 mg，1次/晚。同时进行冠心病二级预防。给予希刻劳0.25 mg，3次/d，抗感染治疗，沐舒坦30 mg ，3次/d，化痰治疗，给予左洛复50 mg，1次/d，口服，进行抗抑郁治疗。

1周后（2012年2月20日）停用抗感染及化痰药物；2月24日患者血压、血糖控制平稳，病情稳定，准予出院。

根据《应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势》的数据显示，2010～2030年，由于人口老龄化与人口增长，中国心血管疾病发病人数上升幅度将超过50%，血压、胆固醇以及糖尿病的增长趋势导致心血管的发病人数将额外增长23%。如果不加以控制，那么在2030年，中国心血管病患者将增加2 130万，心血管病死亡人数将增加770万。注意精神心理因素的潜在作用，尤其是抑郁、焦虑和社会支持系统对心血管疾病转归的影响，并提出干预建议。

精神心理因素在心脏病发生发展上起重要作用，心脏病和精神心理疾病目前均为高发性疾病，现代医生需要更好地理解二者之间的相互作用、病理生理学特点以及抗抑郁治疗和高血压、冠心病之间的风险关系。临床医生应加强对抑郁焦虑的重视，鼓励患者在疾病控制中发挥更大的作用。

分析本文患者，老年女性，入院主诉看似简单，实则症状繁杂，存在多种伴随疾病，高血压、糖尿病合并多脏器损害；此次发病与入院前呼吸道感染导致慢性支气管炎急性发作有关。治疗中矛盾较多，需平衡因素多，并且患者在入院时用药种类较多，自觉胃肠道负担较重。如何抓住治疗的主要矛盾，简化优化治疗方案，指导老年高血压患者合并多种内科疾患的诊疗非常重要。患者睡眠差，烦躁不安，有抑郁焦虑病史，入院后评估为中度抑郁伴焦虑状态。在该状态下会导致临床症状加重，血压不稳定，同时血糖波动，除高血糖外，临床还容易发生低血糖。初步治疗方案为在控制血压、血糖基础上，联合冠心病基础治疗，去除可用可不用的药物，应用抗感染同时加用抗抑郁焦虑治疗，并帮助患者调整睡眠。

尽管选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药对心血管系统的毒副作用更小，安全性较三环类药物高，但由于从肝脏P450酶代谢，与某些药物存在相互作用，在老年人中应用应从小剂量开始。老年人肝、肾代谢减慢，合并用药较多，不良反应易较年轻人明显。还应注意到该类药起效慢，一般2周开始有效，部分患者因服药后感到乏力、恶心、头晕而放弃治疗。多数情况下，SSRIs安全有效应作为首选，根据患者病情酌情选择具体方案。

目前迫切需要开展针对于高血压、冠心病和糖尿病等慢病的系统管理治疗，做到能够及时识别、恰当处理，让患者得到最有效、最全面、最准确的治疗。同时经积极开展老年心血管患者共病精神心理问题的研究，为科学规范的治疗提供理论依据。

（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系。）

“PCI网络学院”新闻会暨启动会隆重召开

3月3日，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中国介入心脏病学杂志》主办，阿斯利康制药有限公司支持，北医仁智网络科技公司承办的大型公益培训项目――“PCI网络学院新闻会暨启动会”在广西南宁隆重召开。

“PCI网络学院”以“预防为主，循证指导，规范诊疗”为主题，计划于2012年3月至12月，分4期开展该项目。通过现场会加网络视频直播的方式，对全国100所大型医院，3000余名心血管医生，开展关于介入诊疗规范化管理和经验分享的培训活动。

中国医师协会心血管内科医师分会会长霍勇教授表示，我国心血管病介入治疗的发展，最重要的趋势就是“规范化”。规范化既包括技术的规范化又包括管理的规范化；“PCI网络学院”是以医师协会为主导，在学术层面上通过学术交流、相关指南及临床路径的制定来规范介入治疗技术，使介入诊断治疗的过程得到规范，这样才能保证诊治水平的整体规范和提高。