探索退休人员“异地就医”的有效渠道

【关键词】退休人员;“异地就医”

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.334文章编号:1006-1959(2010)-09-2574-02

加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,是建立社会主义市场经济体制和和谐社会的客观要求和重要保障。为此,国务院于一九九八年下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。

根据这一文件要求,并经湖北省批准,武汉和襄樊铁路分局建立企业内部封闭运行的医疗保险制度。2005年武汉和襄樊铁路分局合并成立武汉铁路局,武汉铁路局职工基本医疗保险同时合并启动,现已实施6个年头。我局医疗保险自启动以来,其中最为突出的矛盾就是“异地就医”问题。

1.退休人员“异地就医”目前现状

由于我局退休职工达五万多人,其中退休后回原籍或与外地子女居住者人数众多,鉴于此我局职工基本医疗保险

出台“异地安置人员”政策,政策规定:退休职工长期异地居住时(一年以上),如居住地实施了基本医疗保险并愿意接纳,可自愿申请参加居住地的基本医疗保险;如不愿意或居住地没有实施基本医疗保险,可申报居住地附近1-2家等级不同的公立医疗机构作为其定点医疗机构,经医保经办机构审核、批准、备案后,其发生的医疗费用,可凭资料按政策予以报销。然而此政策实施以来,没有退休职工参加居住地的基本医疗保险。六年来,该政策的实施过程中,也凸显出比较集中的问题。

首先是我局参保职工就医可供选择“两定”医疗机构有七十多家,并且我们还在逐步扩大该范围,参保人员可以比较医疗机构服务质量、医疗水平,选择满意的医疗机构,相对来说“异地安置人员”仅只有两家定点医疗机构可供选择,显失公平。

其次就是退休职工年迈体弱,本身就是就医的主要群体,目前采用发生费用先行垫付,之后凭资料报销的形式,许多退休职工居住地较远,发生费用后将资料邮寄过来,等待报销,遇上资料不齐全时,还要重新办理,这样办理拖延时间较长。

再次就是这些“异地就医”也给我们医保经办机构带来监管难题。目前我局“异地安置”人员居住地涉及北京、上海等四十多个省、市、地区,涉及的不同医疗机构有数百家。监管难包括两方面:一是异地人员就医都被视为自费病人,一旦遇到医疗行为不规范的医疗机构,缺乏监管,较容易受到过度医疗的损害;二是由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失,少数“异地安置人员”用冒名顶替、弄虚作假等手段,虚报医疗费用、谋取私利,我们对此往往难以核查,即使事后进行调查,不仅管理成本高,而且效率低,效果差。

2.探索退休人员“异地就医”有效渠道

正当我们为此困扰的时候,我们高兴地看到:中共中央、国务院在二00九年三月十七日发表了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,文件中提出的2009年至2011年我国医药卫生体制改革近期重点实施方案明确要求:要“以异地安置的退休人员为重点建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法”。

在实际的医疗改革过程中,我们是不是能以《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神为指导,探索出解决“异地就医”难题的有效渠道呢?以下是笔者的粗糙思考,即在全国范围内建立“异地就医”医疗保险转移接续机制,只要“异地就医”人员缴纳一次性医疗关系转移费用(该费用由“异地就医”人员原属医保统筹支付)即可参加当地基本医疗保险。具体做法是:

首先,各地省、市或者封闭运行企业等医疗保险经办机构可以根据各自实际,将本统筹内退休职工划分不同年龄段,该年龄段的划分可以医疗费用实际支出为基础,年医疗费用支出基本相同的可划分为同一年龄段。

其次,统计上一年不同年龄段人群的实际平均就医费用(包括门诊和住院),确定不同年龄段人群标准。第三步:参照上年当地人均期望寿命(人均期望寿命是当年每个人如果没有意外,应该活到的年龄,它是反映居民生活水平的国际通用指标),计算转入“异地就医”人员一次性医疗关系转移费用,接纳异地人员参加本统筹基本医疗保险。该转移费用可根据实际医疗费用支出情况每年做出相应调整。

3.举例说明

假设某一外地退休人员63岁,想将医疗关系从外地转移至武汉,参加我局职工基本医疗保险。我局医保经办机构对该人员确定一次性医疗关系转移费用过程如下:

第一步:按照武汉铁路局职工基本医疗保险统筹内退休人员历年实际医疗费用支出情况,划为五个年龄段:即51岁-60岁、61岁-65岁、66岁-70岁、71岁-75岁、76岁及以上。

第二步:统计2009年各年龄段人群的实际平均医疗费用支出 得出:51岁-60岁段人群的平均实际医疗费用支出为3261元,61岁-65岁段为4096元,66岁-70岁段为4793元,71岁-75岁段为6072元,76岁-80岁段为7943元。

第三步:根据武汉市疾病预防控制中心2010年2月24日公布的最新统计显示,2009年,武汉城区居民人均期望寿命为78.83岁。

第四步:计算该转入“异地就医”人员的一次性医疗关系转移费用。该外地退休人员现年63岁,距离武汉城区居民人均期望寿命78.83岁尚余15.83岁,年龄跨度为61岁-65岁(2年)、66岁-70岁(5年)、71岁-75岁(5年)、76岁及以上(3.83岁)这四个年龄段。具体计算为:

61岁-65岁年龄段2年:4096元*2年=8192元 (1)

66岁-70岁年龄段5年:4793元*5年=23965元(2)

71岁-75岁年龄段5年:6072元*5年=30360元(3)

76岁及以上年龄段3.83年:7943元*3.83年=30422元 (4)

以上合计(1)+(2)+(3)+(4)=92939元。

那么,这位63岁的外地人员原所属的医疗保险经办机构只要支付92939元的一次性转移费用,该人员就可以参加我局职工基本医疗保险,享受与我局退休职工同等的基本医疗保险待遇。

当然,在实际操作中还要考虑很多其他相关事宜,例如:从资金管理上说一次性转移费用通过何种渠道转移;从人员管理上说,一般原统筹内参保人员都归属各自单位管理,各单位配备专兼职医保员,这些异地转入人员的归口管理问题;从发生费用的处理来说,转入时点如何计算,即“异地安置”人员已申请从原统筹转出,在办理转入过程中发生的医疗费用由哪方负担?等等这些问题还是需要我们在医疗保险改革过程中具体摸索的。笔者希望能抛砖引玉,其他从事医疗保险工作的同仁能集思广益探索出更为科学、合理、可具操作性的有效途径,解决“异地就医”难题。

参考文献

[1]中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》,2009,3:17.