院前猝死病人救护与防范对策

【摘要】 对2007年1月—2008年5月56例院前猝死病人发病特点进行回顾性调查分析，心血管急症仍为猝死病因首位，好发于冬季，以夜间和清晨时段发生率最高，发病前病人多有诱因，但没有明显的先兆症状。指出应早期识别高危人群，积极治疗原发病，加强对高危人群的预防指导和医学监护，提高自我保健能力，以降低院前猝死发生率。普及全民急救知识和心肺复苏术，完善城市网络化急救体系以及提高现场急救水平是提高院前猝死复苏成活率的关键。

【关键词】 院前猝死；心血管疾病；急救；心肺复苏

猝死是指自然发生，出乎意料的死亡。大多数病人在发病后1 h死亡,who规定在6 h内死亡者［1］。 猝死是现代急诊医学研究的重要课题之一，也是院前经常遇到的一种最为严重的急症。由于发病突然、预测性低、病死率高，故分析院前猝死发病特点及抢救转归，对早期识别高危人群，加强防范，提高现场急救水平，降低院前猝死率意义重大。现将2007年1月—2008年5月发生的56例院前猝死病人进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

56例猝死病人中，男44例，女12例；年龄17岁～92岁；≤20岁1例，21岁～40岁10例，41岁～60岁19例，＞60岁26例；春季发作11例，夏季发作15例，秋季发作6例，冬季发作24例；1 d内00：00～09：00 发作33例，其他时间23例，多见于傍晚时分和饱餐、饮酒后。

1.2 原发病史

有冠心病、心律失常、心肌炎、肺心病、高血脂等病史39例，有高血压病史9例，且多为60岁以上老年人，8例原发病史不明，以中青年居多。

1.3 发病诱因

发病时存在诱因（激动、过度劳累、酗酒、玩牌、饱餐、便秘、看电视等）51例，无明显诱因5例。40岁左右青壮年既往身体健康者多伴有过度劳累、心理压抑、吸烟、饮酒等潜在诱因。

1.4 先兆症状

多数无明显先兆症状而突然昏倒，意识丧失。仅有14例发病前有轻重不等的先兆症状如胸闷、气促、心前区不适、上腹痛、呕吐、头痛、四肢麻木等。

1.5 发病地点

发生于家中42例，工作地点及公共场所14例。

1.6 抢救与转归

全部病人均在接到求救电话1 min～3 min出车，到达现场最快为5 min，最慢则达20 min左右。56例猝死病人中有8例到现场发现死亡时间过长（出现尸硬、尸僵等）而未做心肺复苏（cpr）外，其余48例均分别采取了胸外按压、电除颤、强心剂注射、气管插管等一系列急救措施，除1例42岁男性心脏病（房室传导阻滞）病人恢复心跳送往医院外，余均未复苏成功。

2 原因分析

资料显示，院前猝死病人中大多有冠心病、心律失常、心肌病、高血脂等心血管疾病史［2］，说明院前猝死中心性猝死仍为首位。心性猝死是指无法预料的非创伤性伴或不伴有心脏原发病的突然意识丧失，心跳、呼吸停止，且多在出现症状后1 h内死亡者［3］。目前认为，心性猝死是因为冠脉痉挛或微循环血栓引起的心肌缺血或原已缺血的心肌损害加重，造成局部电生理不稳定，引起严重的心律失常而致猝死。在清晨，由于此时常伴有血液高凝和冠状动脉收缩，加之自律神经活性改变，血管内皮细胞功能失调，而致血小板聚集和其他组织因子释放，使冠状动脉痉挛加剧；同时夜间迷走神经张力增高，外加激动和劳累（中青年居多）均可引起血中儿茶酚胺水平升高，结果使处于冠状动脉痉挛时的心率、血压升高，导致心肌缺血缺氧加重；天冷时，由于心肌耗氧量增加，加之全身小血管收缩，致心肌进一步缺血、缺氧。因此，猝死多发生于冬季、清晨、激动和过度劳累时。

本组病例中有高血压病史9例，这些病人在遇有激动、饱餐、饮酒、便秘等诱因时血压常明显升高而引发脑血管破裂，也是院前猝死的重要原因之一。值得关注的是，中青年猝死比例有明显增高之势，而且绝大多数平时身体健康，发病前无明显先兆症状，而猝死于夜间睡眠中。可能与过度劳累、生活压力过大以及不良生活习惯（如吸烟、饮酒）等因素有关，其发病机制还有待临床进一步研究。

3 影响复苏成功的因素

3.1 疾病本身因素

由于大多发病突然，预测性低，病情进展迅速，多在发病几分钟到1 h内死亡。

3.2 专业救护人员不能在复苏有效期内到达现场

猝死4 min以内是复苏的黄金时期。大量实践表明，此期复苏者有50%的成活率，4 min～6 min仅10%，超过6 min仅4%，超过10 min存活可能性极小［4］。本组1例成活者于5 min到达现场，心电图表现为一直线。目前，虽然各中等以上城市陆续建立了救护分站，但要在接到求救电话4 min尤其是病人心搏停止4 min以内赶到现场几乎不大可能实现。

3.3 家人和第一目击者缺乏急救知识和技术

当救护车赶到现场时，往往只看到家属及周围人焦急、期盼的神情，很少看到有人施行心肺复苏术。第一目击者第一时间内实施心脏胸外按压可提高存活率。

3.4 发现过迟

本组有8例病人猝死在家中床上、地上、卫生间里，家人未及时发现，当救护人员赶到时，尸体已出现尸冷、尸僵等。

4 救护对策

4.1 完善城市急救网络建设，缩短救护半径

应将急救医疗延伸到每个社区乃至家庭，充分运用gps功能，成立以家庭社区“120”急救中心医院急诊室一体化的急救网络，达到真正意义上的缩短救护半径。如在接到“人不行了”“昏迷”等求救电话后，通过gps反映出所在的社区及家庭地址，在估计120急救中心在4 min～6 min内不能赶到者，应电话指导求助者正确的应急措施，并通知所在社区医疗急救迅速到位，一旦确诊为心搏骤停就立即进行胸外心脏按压等基本生命支持(bls)术，一直持续到“120”急救中心到场，以弥补复苏有效期内的急救空白。

4.2 加快应急反应速度，规范现场急救技术，争取尽早除颤

发现猝死病人应在4 min内施行及时有效的cpr术，因为循环中断4 min～6 min后脑组织即可发生不可逆性损伤，所以院前急救必须分秒必争。 接到求救电话后救护人员不管白天黑夜应在1 min内出车，以最快的速度赶赴现场，途中护理人员应检查好除颤仪、心电监护仪、气管插管、呼吸机等抢救设备，准备好急救药品。下车时应将除颤仪、心电图机连同急救药品等在第一时间带往现场，争取尽早除颤。发生于心肌梗死早期的原发性室性颤动及时除颤复苏成功率可达70%～80%。猝死型冠心病如能立即记录心电图，85%可见心室颤动。院前救护人员应遵循新心肺复苏指南2005准则，到现场后无需检查脉搏、听心音、做心电图，应用极少的时间（＜10 s）判定呼吸、对刺激的反应及基本生命体征，即可行cpr术和电除颤。应定期对院前医护人员、驾驶员、担架员进行急救技能培训，规范复苏技术和方法，学会运用循证医学发展的眼光看待急救医学，尤其是cpr术。如新指南有5个主要的改变：①提供高质量的cpr术；②将胸外心脏按压与吹气的比例调整为30?2；③人工吹气时要确保胸部升起并维持1 s；④除颤每次只做1次，除颤后应立即施行cpr 2 min才检查脉搏；⑤儿童可使用半自动除颤机（aed）。新指南中，专家一致认为要把cpr术的重点放回基本的技巧上，即强调要提供一个连续及不受干扰的高质量cpr术。院前救护人员应终身学习，才能运用最科学、最先进的急救技术挽回病人宝贵的生命。

4.3 院前猝死的防范

识别高危人群，积极治疗原发病。如对有心脏病、高血压、肺心病、糖尿病等疾病病人，加强医学知识普及和健康宣教工作。在多发季节和易发时间段加强观察和护理，避免受寒、疲劳、激动、吸烟、饮酒等不良刺激，提高其自我保健能力，预防和减少院前猝死的发生。呼吁全社会重视和普及急救知识和技术，增强社会居民的急救意识，倡导第一目击者会做cpr术。在社区居民、交警、船员、消防员、驾驶员等公民群体中大力普及cpr术，做到人人会急救，这是提高院前猝死复苏成功率的重要手段之一。

【参考文献】

［1］祝惠民,黄济勇.内科学［m］.北京：人民卫生出版社，2001，178179.

［2］姜惠敏.住院精神病人发生猝死的相关因素［j］.护理研究，2004，18（10a）：17041705.

［3］袁志敏.心脏猝死发病特点分析［j］.临床荟萃,2000,15（7）：304.

［4］王一镗.实用急诊医学［m］.南京：江苏科学技术出版社，1992：5473.