乌梅丸临证体会

关键词　乌梅丸　典型病例

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇。《伤寒论》第388条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”从此，乌梅丸就以安蛔、驱蛔的良好效果被后世医家推崇为蛔厥之代表方药。但纵观历代医家，对乌梅丸的认识却远不局限于蛔厥之证：《临证指南医案》载叶天士以本方化裁治“暑邪不解，陷入厥阴”。《圣济总录》用其治疗“产后冷热痢，久下不止”。《温病条辨》中也曾用加减乌梅丸治疗“厥阴三疟，日久不已，劳则发热，或有痞结，气逆欲呕”。由此可见，后世众多医家均认为“乌梅丸为厥阴病之主方，而非蛔厥之剂也。”

乌梅丸组方合理，配伍精当。属寒性之黄连、黄柏与属热性之细辛、桂枝、附子、干姜相配；酸性之乌梅、苦酒与辛味之细辛、干姜、蜀椒相合；方中既有苦味的黄连、黄柏，又有甘昧的人参、当归、米饭、蜂蜜。全方寒热并用、酸辛苦甘、辛开苦降、刚柔相济。无}圣乎有人将其推崇为《内经》气味组方理论下的经典方剂。

临证中，笔者运用乌梅丸治疗消化系统疾病，也收到了良好的效果。

1　气乱者用乌梅丸

气乱，指气机逆乱，不循常道，攻窜不定，发作无时，与“气上撞心”，有互文见意之处。气机归肝所主，与厥阴相关。“厥阴之上，风气主之，中见少阳”，气乱病机的关键在于一个“风”字。风木生火而灼津液，故见消渴；风气主动，肝气通于心，肝风夹热冲心则“气上撞心，心中疼热”，夹寒乘脾则“下之，利不止”；“风木一动，必乘脾胃”、“见肝之病，知肝传脾”，故厥阴病多兼脾胃症。木郁土虚，脾失健运，则“饥而不欲食”；脾虚肠寒，进食不得腐熟消化，致胃气上逆而呕吐。仲景以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”作为厥阴病之提纲，正是对厥阴之风善行数变、动荡不安的最好诠释。

大凡治风之法，外风宜散、内风宜熄、寒风温散、热风清泄、实风掣制、虚风填固，叶天士曾以“厥阴肝风振动内起……甘以理胃，酸以制肝”谈到厥阴之风的治疗方法。肝体阴而用阳，肝体阴血不足，则肝脏的疏泄条达之性必然失和，以致气血运行不畅、脾胃的运化功能紊乱。乌梅丸一方，正是重用乌梅、苦酒之酸，酸入肝木，二药相配，补益阴血、滋养肝体、平抑肝木。此外，《素问・藏气法时论》说：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”方中配伍辛温燥烈的附子、桂枝、蜀椒、细辛温阳而理气、疏木达郁，又恐肝木生火，灼伤阴液，以黄连、黄柏之苦寒之性清泄肝火。

辛甘化阳、酸甘化阴、温中有清、散中有收，此乌梅丸组方之精妙也。临证之时，更应明辨疾病寒热之多少、虚实之偏颇，随症加减，以常达变。

2　寒热错杂之肢厥用乌梅丸

《灵枢・终始》：“阴者主脏，阳者主腑，阳受气于四末，阴受气于五脏。”意思是人体之气不断地补充、接济敷布于体表四肢之气，从而保持肢体的温暖。若内脏之气因虚衰而无力外达或因邪阻而不能透出肌表，就会出现《伤寒论》第337条中所云“厥者，手足逆冷是也”。仲景开篇明意，谆谆告诫后世，只有明辨脏厥及蛔厥，才能正确使用乌梅丸。

脏厥乃阳气衰微，阴寒内盛，在少阴心肾真阳衰微的基础上，又出现了厥阴相火的衰竭。从而造成人体五脏六腑的真阳都虚衰。故在症状上除肢冷外，更有“至七八日肤冷”、“躁无暂安时”。此时独阴无阳，生机泯灭，预后不良。治疗用四逆辈回阳救逆或是急灸厥阴；

蛔厥一证，亦有“脉微肤冷者”，其病机为上热下寒，蛔虫内扰，扰乱体内阳气的正常运行。正如柯韵伯所说：“其显证在吐蛔，而细辨在烦躁，脏寒则躁而不烦，内热则烦而不躁，其人静而时烦，与躁而无暂安者迥异矣”。

3　乌梅丸的临证运用

笔者在临床运用乌梅丸时，也有以下体会：方中含附子、桂枝、蜀椒、细辛，辛窜燥烈之品较多，易动血而截阴，故阴虚者慎用；方中散中有补，以散为主，为驱邪之剂，纯虚证的患者勿用；病情急重者应予以汤剂，病情和缓者宜予以丸剂。在加减运用方面，若寒重热轻者，则宜在乌梅丸中重用附子、肉桂、干姜、细辛、蜀椒；热重寒轻者，则重用黄连、黄柏；若肝风肆虐，则加重乌梅用量；虚多实少者，加重人参与当归。用药过程中，更应循序渐进，从少量用起，注意观察患者对药物的反应，以便及时调整药量。

4　典型病例

汤某某，男，35岁，因“左下腹部疼痛2月”来诊，疼痛呈痉挛性，有时伴有腹泻，无便血、排脓，纳、眠差，时有烦躁，小便略热，双手不温。舌红，苔黄腻花剥，脉沉细。

中医诊断：腹痛(窠热错杂)；西医诊断：肠易激综合症

治以平调寒热。方选乌梅丸加减：乌梅15g、熟附子(先煎)10g，肉桂1.5g(服)，太子参15g，当归5g，细辛1g，干姜5g，黄连10gI黄柏15g，白头翁20g，生地10g，白芍30g。予以上方7剂。

二诊；患者用药后腹痛减轻，烦躁好转，纳一般，眠好转，小便略黄，无发热感，双手变暖，偶有嗳气，舌红，苔黄腻花剥，脉略弱偏滑。予上方中减黄柏为10g、白头翁10g，继续予14剂。

三诊：用药后腹痛症状消失，大便时硬时软，排出欠通畅，纳可，小便偏黄，舌淡红，舌尖偏红，苔薄黄，脉细。予上方中去白头翁，加用防风10g，予再服7剂后，随访3月，患者未述症状反复。

患者“左下腹部痉挛性疼痛，时有腹泻”此为厥阴之风内动之象。厥阴之风夹寒下迫大肠，可见下利；患者烦躁、眠差，小便偏热，为心中有热，下移小肠所致，证属“上热下寒”。患者舌红，苔黄腻花剥，又有湿热和阴虚之象。用药时，选用寒热并用的乌梅丸，重用乌梅，突出酸收，以敛肝熄风，重用黄连、黄柏并加用白头翁以加强清热之效。清热之药，多苦寒燥湿，加之患者舌苔花剥，已有伤阴之象，故方中以佐以养阴之品，并以益气养阴之太子参易人参；二诊时，患者烦躁，睡眠好转，舌苔较前变薄，湿热之邪渐去，故减少苦寒之品用量。三诊时患者舌象提示有形之邪基本退去，可进一步调整寒性药物的用量，并加入防风以风药条畅气机，顺应肝的调达之性。