复合式小梁切除术治疗持续高眼压下的原发性急性闭角型青光眼

【摘要】目的：研究闭角型青光眼持续高眼压状态下小梁切除术的临床效果。方法：对26例32眼眼压控制不良的闭角型青光眼进行前房穿刺、玻璃体穿刺联合复合式小梁切除术。结果：32眼手术顺利，无脉络膜下爆发性出血等术中并发症发生；术后随访4~16月，28眼眼压控制在6~21 mmHg，其中4眼需局部加用降眼压药物。手术成功率87.5%。结论：闭角型青光眼持续高眼压状态下运用复合式小梁切除术是安全有效。

【关键词】小梁切除术；青光眼；高眼压状态

文章编号：1009-5519（2007）08-1121-02 中图分类号：R77 文献标识码：A

我院2002年7月～2005年7月采用复合式小梁切除术治疗持续性高眼压原发性闭角型青光眼26例32眼，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组26 例32眼，术前房角镜检查示房角粘连关闭1/2周以上，其中男11例12眼，女15例20眼。年龄43～77岁。病程3～18天。手术前局部和全身联合足量抗青光眼药物治疗2～6 天。所有病例在降眼压的同时给予皮质类固醇激素及非甾体类药物点眼,控制由高眼压造成的角膜及前房反应。眼压情况: 眼压维持在25～70 mmHg。术前视力：无光感2眼，有光感4眼，眼前手动10眼，指数5眼，0.01～0.1者11眼。

1.2 手术方法：术前给予20 %甘露醇250 ml快速静脉滴注，若全身情况较差者也可不用全身降压药，同时口服醋氮酰胺。麻醉以0.75%布必卡因和0.2%利多卡因各等份作常规球后麻醉为主。麻醉后采用轻柔、间歇、长时间的加压方式，间歇约30秒放松1次，压迫眼球15分钟以上以降低眼压。作巩膜瓣后在颞上方角巩膜缘内1 mm 作前房穿刺并缓慢放出一些房水，使指测眼压在20 mmHg 左右；对部分前房极浅的病人，在做好巩膜瓣后，用7 号针头在角膜缘后3.5 mm 处，经睫状体平坦部缓慢抽出玻璃体0.1～0.2 ml。用0.2 mg/ml丝裂霉素棉片置于巩膜瓣下2分钟后用生理盐水冲洗，切穿角巩膜缘时先在一侧切穿1 mm继续缓慢放出房水，指测眼压约在正常范围，按预定术式行小梁切除术。缝合巩膜瓣和球结膜后自前房穿刺口注入平衡液使前房形成，并可检查滤过程度和结膜有无渗漏。术后每日常规换药，常规托吡卡胺散瞳, 典必舒眼药水点眼，如反应较重者，排除禁忌证，全身给予皮质类固醇激素及抗生素等药物，并用1%阿托品散瞳，每日于裂隙灯下观察前房，滤过泡及眼部其他反应情况，每日非接触眼压计测眼压, 根据眼压，前房形成及滤过情况，于手术后4～14天分别拆除可调缝线，并酌情早期进行眼球按摩，调整滤过

量。

2 结果

根据Kim[2]判断标准评价手术成功率，术后眼压6～21 mmHg 为手术成功；不用抗青光眼药物为完全成功；需加抗青光眼药物为条件成功；眼压>21 mmHg需进一步抗青光眼手术或长期低眼压者为手术失败。按上述手术方案，4 眼出现前房出血,未引发爆发性脉络膜出血、恶性青光眼等严重并发症，术后追踪4～16个月，平均9个月，28眼眼压控制在6～21 mmHg，其中4 眼需局部加用降眼压药物，手术成功率87.5%。

2.1 术后前房形成：术后24小时内前房形成21眼，48小时形成前房4眼，术后前期浅前房（Spaeth分类法）包括Ⅰ～ Ⅲ度7眼，经过散瞳、降眼压、加压包扎等措施，6天均恢复正常。

2.2 术后眼压：术后2周拆除缝线，局部眼球按摩后眼压控制在6～15 mmHg，追踪观察4～16个月，

2.3 术后视力：术后随访视力与手术前相比，有不同程度提高18眼占56.2%，视力不变10眼占31.3%，视力下降4眼占12.5%，其中1例术后2天视力突然丧失，经各种抢救措施，视力未见恢复。

2.4 并发症：术后前房少量出血4眼，经保守治疗均于1周内完全吸收。反应性虹膜睫状体炎9 例，表现为前房闪辉，虹膜后粘连，角膜后沉积物以及瞳孔区膜状物生成，局部给予阿托品充分散瞳，地塞米松结膜下注射及非甾体抗炎药物，均在1周内得到控制。10眼出现不同程度的角膜反应，局部用典必舒，润尔乐眼药水，静脉推注50%葡萄糖20 ml加维生素C 2g，1周后角膜透明。

3 讨论

造成青光眼视神经损害的诸多因素中，最重要的是眼压增高超过组织耐受的程度, 青光眼持续性高眼压状态对视神经的损害和预后与高眼压的水平及持续的时间密切相关[2，3]。当眼压高于40 mmHg时，不仅对视神经压迫，而且对眼组织也引起损伤，如此高眼压水平也可导致急性前部缺血性视神经病变，视网膜静脉栓塞，甚至视网膜动脉栓塞的倾向[4]。因此，对于原发性闭角性青光眼急性发作的高眼压病人，应迅速联合使用局部和全身降眼压药物控制眼压，如足量的降压药物治疗72小时仍不能有效控制眼压,即应进行手术治疗，以挽救和保护视功能，延误手术时机往往给病人带来不必要的痛苦和严重的不可逆的视神经损害，而且高眼压持续的时间越长，手术危险性越大，术中、术后并发症越多，手术效果越差。

高眼压持续状态下青光眼滤过性手术由于眼部充血重，术后炎症反应重，虽术后使用激素等药物治疗，但手术区的滤过通道易被纤维组织增生瘢痕化而导致滤过性手术失败。因此要获得手术的成功，减少术中及术后的并发症，需注意以下几点：（1）手术前应尽量降低眼压，可采用联合用药的方式，同时眼球按摩，促进房水排出，降低眼压。（2）球后麻醉要准确充分，麻醉后对眼球按摩数分钟。（3）前房穿刺应在手术开始之前，精确地控制房水的流出，使眼压有轻度、缓慢的下降趋势，眼球逐渐适应眼压高低的变化，这样不仅可以防止严重的并发症，而且更便于手术操作。 对部分前房极浅的病人，在做好巩膜瓣后，用7号针头在角膜缘后3.5 mm处，经睫状体平坦部缓慢抽出玻璃体0.1～0.2 ml，通过减少玻璃体容积，使晶体―虹膜隔后移，前房加深，眼压下降，这样做组织损伤小，术后未发现明显不良反应。术中维持良好的前房深度，可有效预防脉络膜上腔出血[5]。第二次行前房穿刺是在作小梁切除术之前，再放一些房水使眼压处于低压状态，房水突然放出过多过快，可导致虹膜膨出，同时也可避免晶体虹膜隔的前移，防止恶性青光眼的发生。（4）丝裂霉素和可调缝线的应用：由于在高眼压状态下睫状体充血明显，术后伤口愈合过程中，易形成瘢痕影响滤过，使眼压控制不佳，术中使用抗瘢痕药物丝裂霉素C，可有效控制瘢痕的形成。另外术中丝裂霉素C不仅可置于巩膜下，也可少量置于巩膜瓣上和结膜瓣之间，这样术后一般均能获得满意的滤过。同时使用可调缝线，可拆除的可调缝线可以牢固地缝合巩膜瓣，控制早期房水过多外流引起滤过过强，造成前房形成迟缓，浅前房的发生。同时手术后也可以根据眼压、滤过泡形成，随时松解，对于低眼压和(或) 前房恢复慢的病人可延长拆除时间[6]。（5）减少脉络膜脱离和恶性青光眼的发生：脉络膜的脱离与术后低眼压有关，因此在手术结束时，再从穿刺口向前房注入平衡盐溶液以加深前房提高眼压，防止术后眼压过低，一般使眼压恢复至15～20mmHg。同时向前房内注入平衡盐溶液，可以固定晶体-虹膜隔,防止恶性青光眼的发生。（6）由于高眼压状态下，眼部的炎症较严重，睫状环水肿以及术后眼前段结构的改变，手术后容易发生恶性青光眼。因此，手术前后应使用强效的抗炎药物，术后应用托品酰胺散瞳可以促进前房形成、稳定，同时可以麻痹睫状肌，减轻炎症，减轻睫状环水肿避免恶性青光眼的发生。

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