男性不育症诊断和治疗新进展

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)08－0418－01

【摘要】不孕症是全球性的复杂的医学和社会学问题之一，世界卫生组织（WHO）已将不孕症与心血管病、肿瘤并列为影响人类健康和生活的三大重要疾病。在不孕夫妇中，男性因素造成不育约占40%左右，而40%以上的不育男子存在生存异常，但又找不到其特异性致病因子。近年来现代医学在这方面已取得了一定进展，发现并证实了男性Y染色体长臂上的微缺失是引起男子不育的主要原因之一，同时还证实先天性输精管缺如和第九类激素---环境激素的存在也是导致男性生育能力降低的重要因素，而患者心理因素对不育的影响虽已渐为大家所共识，但也是最为被人们所容易忽视的问题。男性不育的治疗令医学界和患者都无法满意，只有少数方法有效，而治疗无效又进一步加重不育患者的精神负担。所以只有建立密切的医患关系，结合不育患者心理因素，制定可行的诊疗计划，选择个例适宜的治疗方法，让患者获得最有效的治疗结果。

【关键词】不育症 治疗

世界卫生组织（WHO）预测，21世纪初不育症将与心血管、肿瘤一起成为影响人类生活与健康的三大疾病之一。据统计，大约每十对夫妇中就会有一对因为不能生育而就诊。根据WHO一项1982―1985年的多中心研究报告发现：20%的不育病例其问题症结在于男方，38%的原因在于女方，而有27%的因素是夫妇双方都有问题，另外的15%为不明原因的不育症（即原发性或特发性不育）。而近年来研究还表明：心理因素对不孕的影响已是公认的一种不孕因素。

随着各种诊断技术的进步，原发性不育所占的比例愈来愈小。而且，人们还认识到：现有的技术水平还不能象诊断妊娠那样，通过一个简单的试验或检查就可诊断男子是否患有不育症。一般而言，患不育的持续时间长短是预测后一个最有意义的指标之一，患原发性不育超过三年的夫妇，想不通过辅助技术（ART），而能自然怀孕的机率大为减少。我中心自1999年开展不孕不育专科以来，运用新技术采用中西医结合治疗，取得了较好效果。共接诊2145例患者，其中男性患者978例，近期不完全统计：总受孕率为40%，男性治愈率32%。现将我中心在男性不育诊治方面的主要体会综述如下：

男子不育的主要原因

男性要具有生育能力，必须具备以下条件：应有正常的下丘脑、垂体及器官，能产生正常的；附睾能使成熟，并能贮存，有正常通畅的输精管、管等输精通道，以及附属性腺功能正常，另外，还要有正常而适宜的性生活。引起男子不育的原因可以按病变所在部位不同分为前、性和后三类因素。

男子不育症的病因分类

有文献报道，40%以上的不育男子存在生存异常，但找不到其特异性致病因子，然而现代医学在这方面的研究仍然取得了一定进展，体现在下述的两个学说中。

染色体的微缺失

人类染色体总数为46，常染色体为1-22号，性染色体XX或YY。

正常男性核型为46，XY，总数是46条染色体，一条X和Y染色体。

无精症男子中有时有一个小的染色体，这可能提示有可见的遗传物质的缺损，现有的对Y染色体遗传序列的研究证实：Y染色体上的微缺失是引起男子不育的主要原因之一，这些缺失出现在染色体长臂的Yqb（Yq11、23）带上。10～20%原发性无精症或严重少精症的男子可能存在Y染色体长臂远端的隐匿性缺失，Reip对89例不育男子（无精症患者）Y染色体的详细分析发现一种“无精症缺失”（DAZ，delet―ed in azoospermia）的基因，并认为是缺损的Y染色体上的主要缺失基因，而DAZ这个基因在正常功能中是必须的。

1996年Reiio证实在35个严重少精症（40，000～1000，000/ml）病人中有2个也表现为包括DAZ基因在内的Yqb缺失。这些缺失可能会增加基因重组的机会。具有这种缺失的病人的生出的男性后代，无论是自然生育还是辅助受孕生育者，都会携带同样的缺损，DAZ可能和编码RNA连接蛋白有关，但其在生成的作用机制还不清楚。

先天性输精管缺如

有关男子不育的遗传学方面另一个主要进展在于：人们发现有些病人患有双侧输精管缺如（CBAVD，congenitalbilater alabsence of vas deferencs），约1～2%的不育男子是CBAVD，95%患肺囊泡纤维症的男子会出现输精管缺如。1995年chilon等研究发现并证实：在一个CFTR（调节基因）的非编码CT等位基因中的变异体可能会导致正常CFTR蛋白的还原，他们还同时证实：当CFTR的突变和5T等位基因同时出现时，它就代表了输精管缺如的最常见原因。

先天性输精管缺如的遗传基础的确认，提出了这样一个问题：即患有输精管缺如的男子，在对其夫妇进行人工辅助生殖技术（ART）前必须做筛选工作。

计数方面的变化

近二十年来人类的数量呈平均每年2%的速度下降。有一种理论认为：人类数量减少的原因在于：男婴在妊娠时或新生儿处于雌激素的环境中。但有人认为这一结论的证据并不十分充分，而那些为防止自然流产而在妊娠的头三个月服用大剂量己烯雌酚的妇女所生的儿子出现最多的只是生殖管腔的异常，然而，即使现在已经肯定人类数目逐年减少，还是不能反映出为什么男子不育症的发病率逐年增加，一项多中心的研究证明，另外，还有许多其它可能因素影响人类的生育能力，如：有人称为第九类激素----环境激素就是导致生物生殖机能下降的元凶，目前已知约有70余种，其中约有40种以上是农药成份，其次为PCBC（多氯联苯）、重金属、塑料的原料中、垃圾焚烧、厨房油烟、汽油及汽车尾气、电磁波等。它对人类健康的影响主要是：数目减少，活动力降低，畸形增多；生殖器癌、智力低下等，对人类生殖的影响主要是人类数目大幅度减少。丹麦学者：“内分泌学家”尼尔斯•斯大凯旦克1991年调查了21个国家，男性计数平均比40年代减少了一半，即1940年～1990年五十年间人类的变化由1.5亿/ml变为0.66亿/ml，的液量减少了30%。

临床检查评估

除常规查体检查外，临床上也愈来愈多应用现代影像技术和计算机自动化分析技术，对男子不育症的主要评价步骤见表2，还要进行包括能准确测量体积在内的临床各种检查，自从卵细胞内注射（ICSI）受孕成功以来，临床上出现了一种忽视常规检查的倾向。可见，如果对于原因可逆的不育症不进行上述检查的话，那么可能某些以不育症为临床表现的而患有的病人被遗漏，失去了良好的治疗机会。

表2 临床对男子不育症的主要检查步骤

临床检查：

外生殖器检查

尿道下裂，硬结；

的位置，大小及软硬度

附睾检查

输精管道是否存在

有无精索静脉曲张（平卧及直立位）

男性体征，有无男子女性化等其他情况。

诊断：

分析（一般3次）

抗抗体试验

对有抗抗体的病人进行---宫颈粘液接触试验

对计数低下的病人进行了FSH测定

根据临床评估结果选择其他试验（如：活检，染色体分析）

诊断

常规检查

任何不育的夫妇，其男方都应该进行分析。若分析结果异常，应在随后的4～6周内进一步检查，分析应包括抗抗体（免疫学）检查。对于计数低下的患者还应该测定卵泡刺激素和雄激素，若临床评估或基本检查提示有必要的话，还应该进一步进行其他必要的检查。

治疗

临床上治疗男子不育症的主要困难在于可供选择的治疗方法很有限，尤其是其中占40%的不明原因患者，各种合理的检查手段足以提示哪些引起不育的原因可以治好，并还可以鉴别出哪些通过治疗并不能产生的不育患者，若想生育必须通过辅助受孕来实现。到目前为止，除了可以用激素替代促性腺激素低下症，大剂量肾上腺皮质激素治疗自身免疫以外，西医方面还没有被临床证明很好的、有效的治疗少精症和无精症药物，而中西医结合治疗，拓宽了男子不育症诊疗之路。中西医结合，优势互补，取得了满意效果。如：对男性免疫性不育症的治疗，采用小剂量强的松5mg，2次/日，以及中药三棱、莪术、穿山甲、皂角等进行活血化淤、破气利水等综合辩证施治，疗效明显高于单用皮质激素的应用。

对于无法治愈的不育男子，女方生育力正常，夫妇双方均自愿接受供者作人工授精时，则可采用供者人工授精治疗。此外，对某些严重少精症或质量差者，可应用其它生殖辅助技术如卵细胞浆内注射等方法治疗。

参考文献

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［2］ 安黎明、江鱼，男性学 1990.4

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作者单位：405200 重庆市梁平县生殖健康中心

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