自制工具结合颅骨表面标志在颅骨缺损修补术的临床治疗体会

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0618-01

额、颞、顶区的颅骨缺损占73%以上[1]。该部位是颜面部和五官的重要组成部分。因此塑形效果与美容密切相关。2002年以来我科对300例颅骨缺损患者实施手术，其中利用自制工具结合人体颅骨解剖标志手术的患者220例。疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 基础资料 通过测量35具颅骨表面的解剖结构特征，包括额骨颧突、额结节、顶结节、额顶线、颞线等，特别是一点两线（额结节、颞线、额顶线）对颅骨修补至关重要。通过对35具尸颅骨进行测量具体情况如下：我们主要是测量了两侧额结节距眶上缘距离；两侧额骨颧突角度；两侧颞线长度；两侧额顶线长度。

1.2 临床资料 本组患者300例，其中工具塑形组220例，男135例，女85例；年龄18-63岁，平均39岁。额、颞、顶（包括部分累及眉弓轮廓）颅骨缺损患者168例，占76.4%；其它部位颅骨缺损52例，占23.6%。另外，徒手塑形组80例，年龄、性别、颅骨缺损部位及所占比例与利用自制工具（如直径为1-3cm的圆头锤、扁头锤、多功能钢砧等）塑形组比较无差异。

1.3 术前准备 拍颅骨正位和侧位等比例的X光片，以及颅骨CT三维重建，了解颅骨缺损的部位和范围，仔细观察颅骨缺损区域与健侧标志性结构的差异。确认手术过程中钛网塑形时需补充的颅骨标志性结构。

1.4 手术要点 对于头皮愈合良好，瘢痕较小，头皮较厚且血供丰富的患者可采取原切口入路。否则宜采用扩大切口入颅，以保证充分的血供，防止皮瓣坏死[2]。术中要充分暴露骨窗边缘的正常颅骨。尤其是额骨颧突，颞线，正常成年人此结构相似，可利用自制工具一次成形，其次再将钛网与健侧额结节对称位置上敲击出额结节及额顶线，复位钛网，钛钉固定。

2 结 果

通过对35具颅骨表面的解剖结构特征的测量得出两大规律：1双侧颅骨具有对称性原理；2额骨颧突是颞线的起始部位，颞线是颅骨走行曲度的分水岭，成倒钩状，额骨颧突处角度锐利约139度，向上角度逐渐张开而平缓。额顶线是额结节至顶结节的连线，即颅骨走形曲度的第二条标志线，位于矢状线和颞线之间，呈圆弧状向外上方膨起。2002年以来，我科对300例颅骨缺损患者实施手术，两组比较工具塑组形的美容效果明显优于徒手塑形组。

3 讨 论

目前公认的颅骨缺损修补手术指征为：（1） 颅骨缺损直径> 3cm；（2） 缺损部位有碍美观；（3） 引起长期头晕、头痛等症状并难以缓解；（4） 脑膜、脑瘢痕形成伴癫者需同时切除病灶；（5） 因颅骨缺损致严重精神负担，影响工作与学习者。手术禁忌证为： （1）颅内或切口曾有感染，治愈尚不足半年者。（2）颅内清创不彻底，有碎骨或异物存留者。（3）颅内肿瘤未完全切除或有颅内压增高者。（4）严重神经功能障碍或精神失常，或长期卧床估计预后不良者。（5）头皮疤痕广泛致头皮很薄，修补术有引起切口愈合不良或有头皮坏死可能者。颅骨缺损患者在病情平稳后早期手术修补已被医学界广泛认同[3]，最好为3-6个月，传统的6个月后行修补术的观念已有争议，因为颅骨缺损对颅内压有较大影响，并且已经证明颅骨修补离首次手术时间越长，颅内压越低，且随着颅内压的降低，其与大气压之间的压力梯度不断改变，从而使脑受压加重，且由于骨窗大，脑脊液失去自我调节作用，脑脊液被挤出颅腔，加重局部脑受压，患者的局部血流淤滞，造成脑实质因慢性缺血而囊性变。笔者近年根据双侧颅骨对称性原理以及颅骨表面解剖结构生长规律，仔细观察颅骨缺损区域与健侧标志性结构的差异，确认手术过程中钛网塑形时需补充的颅骨标志性结构。自行设计出了塑形钛网工具，自制工具通过掌握的关键性技术结合人体颅骨标志性结构对钛网进行加工塑钛。手术成功与否必需着重把握一下几点：1、术前CT颅骨三维重建及X光片仔细辨认颅骨缺损的部位和范围，确认缺损部位所应有的骨性标志。2、术中要充分暴露骨窗边缘的正常颅骨，尤其是暴露额骨颧突。制作颞线是修复后美容的重点，否则前额部极易塌陷。3、两侧额结节的内下方颅骨相对平展，越过额结节向上、外方颅骨明显弯曲[6]，可利用自制工具加工塑形出额结节及曲度。（术前要仔细观察患者的前额特征，必要术中暴露健侧皮肤，以便于术中比较）。4、额顶线位于矢状线与颞线之间，是额结节至顶结节的连线，术中使两点连线的钛网向外上方膨隆呈弧形。5、钛网要足够大，尤其是靠近矢状线一侧覆盖骨窗边缘至少1cm以上，以保证钛网与颅骨衔接处流畅而不成角度[7]。

综上所述，作者利用塑钛技术对220例颅骨缺损患者的手术体会到，术前仔细观察患者容貌特征，结合X光片和CT三维重建，并在制作钛网时注意一点两线，对手术的美容效果至关重要。

参考文献：

[1] Wilkinson HA.Preservation of craniotomy bone flaps under the scalp[J].Surg Neurol，1989，31（5）：412-412.

[2] 张春阳，王飞，石瑞成，等.钛板支架自体骨移植颅骨缺损再造成形术[J].中华神经外科杂志，2006，22（2）：114-115.

[3] 季玉陈，牛光明，陶胜忠，等.颅骨缺损修补术30 例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：121-122.

[4] 夏海全，李祖晟，姜昊荣，等.颅骨缺损数字化骨水泥修补的效果观察[J].现代实用医学，2007，19（9）：736-737.

[5] Dean D，Min KJ，Bond A，et puter aided design of large-format prefabricated craninal plates[J].J Craniofac Surg，2003，14（6）：819-832.

[6] 张春阳，王飞，石瑞成，等.额骨合并眉弓轮廓缺损修复重建术[J].包头医学院学报，2006，22（1）：68-69.

[7] 张春阳，苏里，石瑞成，等.钛网修补术未发育成熟颅骨生长情况的对照性研究[J].中华神经外科杂志，2007，23（10）：772-774.