腹腔镜胆囊切除术静吸复合快通道麻醉临床观察

【摘要】目的：研究全凭静脉与快通道静吸复合全麻用于腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）的临床效果。方法：选择ASAⅠ-Ⅱ级LC病人60例，随机分两组各30例，全凭静脉组（A组）；快通道静吸复合组（B组）。术前和诱导用药相同，维持 A组静脉输注异丙酚，间断追加芬太尼、维库溴铵。B组吸入异氟醚，不追加维库溴铵。观察平均动脉压（MAP），心率（HR），呼气末二氧化碳分压（PETCO2），血气分析，用量，拔管时间及围术期不良反应。结果：两组MAP、HR、PETCO2、血气分析、不良反应等比较差异无显著性（P>0.05）。异丙酚（290±51与128±38）mg、维库溴铵（11.6±2.1与7.3±2.0）mg、芬太尼（0.44±0.04与0.31±0.2）mg用量、拔管时间（96±9与76±10）min，两组间差异都非常显著（P

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；静吸复合全麻；快通道麻醉

文章编号：1009-5519（2007）19-2854-02 中图分类号：R614 文献标识码：A

Clinical Observation of fast-tracking inhalation intravenous combined anesthesia in laparoscopic cholecystectomy

LI Ji-zhou1，LUO Rui1，AN Hai-hua1，WANG Xian-jun2

（1.Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital，Medical College，Yan'an University，Yulin 718000，China；2.Department of Anesthesiology，The Traditional Chinese Medical Hospital of Suide，Yulin 718000，China）

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of fast-tracking inhalation intravenous combined anesthesia undergoing laparoscopic cholecystectomy and compare it with total intravenous anesthesia. Methods：60 ASA Ⅰ-Ⅱpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into two groups，with 30 cases in each group. Group A received total intravenous anesthesia；Group Breceived fast-tracking inhalation intravenous combined anesthesia. All patients were induced with the same medicine，Anesthesia was maintained with propofol、remifentanil and atracurium in group A and maintained with enflurane in group B.MAP，HR，PETCO2 and Consciousness recovery time，tracheal intubatton to extubation time and adverse reaction bypass surgery were observed.Results：The two groups showed non-significant differences in MAP、HR、PETCO2、blood gas analysis and adverse reaction (P>0.05)， The two groups showed significant differences in the dosage of propofol（290±51 to 128±38mg）、atracurium（11.6±2.1 to 7.3±2.0mg）、remifentanil（0.44±0.04 to 0.31±0.2mg）and tracheal extubation time(P

【Key words】Cholecystectomy；Laparoscopic；Inhalation intravenous combined anesthesia；Fast-tracking anesthesia

我院自2004年以来对腹腔镜胆囊切除术（LC）病人应用快通道静吸复合全麻，力争使麻醉简便快速，程序规范，安全有效。

1 资料和方法

择期LC病人60例ASAⅠ~Ⅱ级，剔除不稳定心绞痛，严重高血压，糖尿病，应用影响中枢神经系统及自主神经系统的药物者。无肝肾功能不全和电解质紊乱。随机分全凭静脉麻醉组（A组）和快通道静吸复合麻醉组（B组），每组30例。

麻醉前30分钟肌肉注射阿托品0.5~1 mg。诱导依次静脉注射氟哌利多2~2.5 mg，芬太尼3 ?滋g・kg-1，维库溴铵0.1~0.15 mg・kg-1，异丙酚2 mg・kg-1，气管插管机械通气。潮气量8~10 ml・kg-1，呼吸频率12次/分，吸呼比1∶2。麻醉维持A组静脉微量泵输注异丙酚5~8 mg・kg-1・h-1，必要时单次追加维库溴铵0.05 mg・kg-1，芬太尼1 ?滋g・kg-1，取出胆囊后立即停止输注异丙酚。B组插管后吸入异氟醚1%~4%（用盘龙罐%），必要时追加芬太尼，胆囊取出即停止吸入异氟醚，并大流量纯氧冲洗肺及管路内异氟醚。两组通过调整麻醉深度（HR慢时给阿托品）维持平均动脉压（MAP）和心率（HR）的波动不超过基础值的25%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35~45 mmHg。术毕送麻醉恢复室，恢复室医生对病人分组不了解，根据统一指征拔管，即循环、呼吸平稳，吞咽呛咳反射活跃，吸空气10分钟SpO2>93%，指令睁眼、张口、伸舌，抬头>5秒，握手有力。两组均不用纳络酮及新斯的明拮抗。在诱导插管后即刻、即气腹前，气腹后5分钟、20分钟、30分钟、放气后30分钟，观察MAP、HR、SpO2 、PETCO2。记录计算插管至拔管时间，异丙酚，维库溴铵，芬太尼用量，气腹时间。气腹后20分钟采动脉血做血气分析。术后24小时随访病人有无术中知晓、不适疼痛、术后疼痛、恶心呕吐等。

统计学处理：计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组内、组间比较行t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果（见表1~表3）

3 讨论

目前关于LC麻醉方法的研究较多[1，2]。有硬膜外阻滞，硬膜外复合全麻、全凭静脉全麻，静吸复合全麻等。有报道[3]联合硬膜外全麻能减少全麻药用量，降低应激反应，术后苏醒快、止痛效果好。也有认为[4]复合硬膜外麻醉方法并不能减轻全身麻醉下腹腔镜手术的应激反应，其原因可能为腹腔镜手术的应激反应，有腹膜牵张、循环紊乱、呼吸改变等多种因素引起。本观察A组持续输注异丙酚，常需同时追加镇痛、肌松药，1小时内手术结束时，往往影响呼吸功能恢复和苏醒质量；联合硬膜外操作繁琐费时，又增加其并发症发生的机率。

本组术前肌注阿托品，诱导依次给药，使药物在插管时基本同时达到峰值浓度，很好的抑制了插管操作的应激反射。维持吸入异氟醚，本身既有镇静遗忘镇痛，又有肌松，还有延长维库溴铵残余的肌松作用。其作用部位可能在神经肌肉接头和中枢神经系统，还可能作用于乙酰胆碱受体，异氟醚虽然对肌松药的药代动力学没有影响，但却可通过影响肝肾和神经肌肉组织的血液灌流来影响肌松药的消除[5]。维库溴铵的90%肌缩力（Th）恢复为30分钟，由于LC的手术时间短＜1小时，B组利用了异氟醚对肌松药的这一作用，因此不需要追加维库溴铵。适当掌握吸入浓度对循环呼吸影响小，术中短时间高浓度吸入可迅速加深麻醉，控制高血压。停止吸入异氟醚清醒较快7~11分钟，并且苏醒彻底，无烦躁、嗜睡和延迟呼吸抑制等现象。快速异丙酚注入也可达到加深麻醉控制血压，但需大剂量用药。异氟醚吸入经肺泡进入血液迅速到达作用部位而产生麻醉作用，同时血液流经肺泡时异氟醚也迅速由血液弥散至肺泡而经呼吸道排出。而静脉注射异丙酚后，异丙酚主要与白蛋白结合，并通过肝脏代谢和肝外代谢经肾脏排出[6]。因此麻醉起效和作用消失较慢。

两组病人麻醉深度、一般情况、MAP、HR、PETCO2、血气分析等差异无显著性，排除了相关干扰因素，因此两组的插管至拔管时间、镇痛、肌松药用量具有可比性。如能同时进行激素水平测定，体感或听觉诱发电位、神经刺激器肌电图等监测，结果将更有说服力。氟哌利多、异丙酚、异氟醚镇静遗忘作用抑制了术中知晓，诱导迅速，有预防术后恶心呕吐，加强术后镇痛等作用。芬太尼价廉镇痛作用可靠。合理选择配伍，精确给予剂量，适当调整浓度，使药物间优势互补，扬长避短，预防大量乱投药盲目施治引起的不良反应。静吸复合快通道全麻，静脉镇静、镇痛、肌松药用量少，病人术中平稳，苏醒快、拔管早，安全效果好。

参考文献：

[1] 李晓松，路红梅，刘 雅.静吸复合麻醉用于腹腔镜胆囊切除术时雷米芬太尼与芬太尼的比较[J].临床麻醉学杂志，2005，21：201.

[2] 李晓红，张国庆，孙成英，等.全麻或全麻联合硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性及心液动力学的变化[J].中华麻醉学杂志，2006，26：89.

[3] 唐小林，李国安，冯 涛，等.全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻用于腹腔镜胆囊切除术的比较研究[J].临床麻醉学杂志，2001，17：77.

[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003.1367.

[5] 王巧恒，左明章，刘 芳.异氟醚对老年人肌松恢复的影响[J].临床麻醉学杂志，2002，180：356.

[6] Favetta P，Degoute CS，Perdrix JP，et al.Propofol metabolites in man following propofol induction and maintenance[J].Br J Anaesth，2002，88：653.

收稿日期：2007-05-30