微波扁桃体部分切除治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

【摘要】 目的：探讨微波扁桃体部分切除治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的可行性并观察疗效。方法：回顾性分析78例OSAHS患儿临床资料，所有患儿无反复咽痛及扁桃体炎表现，主要阻塞病变为扁桃体，应用微波行部分切除扁桃体治疗。结果：术中出血约0.5 ml，无原发及继发出血，术后疼痛轻微，随访1年，所有患儿睡眠打鼾及张口呼吸均消失，无扁桃体再生及发炎。结论：微波部分切除扁桃体治疗儿童OSAHS微创、安全、有效，是一种较好的儿童OSAHS治疗方法。

【关键词】 扁桃体切除术； 微波； 儿童； 睡眠呼吸暂停综合低通气综合征

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.057

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的病因很多，扁桃体及腺样体肥大是最常见的导致阻塞的病变，因而腺样体切除术是该类疾病的常用手术方法，部分患者还需行扁桃体切除术。扁桃体切除方法很多，有传统的剥离法、挤切法，还有现代的CO2激光切除、低温等离子射频切除和消融术。虽然上述术式均取得较好的治疗效果，但由于患儿年龄偏小，有些扁桃体很少发炎，仅仅是肥大，而扁桃体在儿童发育过程中有着其特殊而不可替代的生理功能，所以如何既达到最佳治疗效果又能保持扁桃体的生理功能是目前的探索方向。笔者所在科室自1998年起用微波治疗扁桃炎及扁桃体肥大(成人)，效果明显。2008年1月-2010年1月对扁桃体肥大的OSAHS患儿行扁桃体行微波凝固部分切除术，既解决了呼吸阻塞，又保留了扁桃体的功能，取得了良好的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照乌鲁木齐会议标准[1]诊断的儿童OSAHS，主要病变为扁桃体肥大患儿78例，男41例，女37例；年龄5～12岁。所有患儿平时少有反复咽痛，检查时扁桃体无慢性炎症表现，以单纯肥大为主，其中Ⅲ度肥大48例，Ⅱ度肥大30例，所有患儿均行CT或咽侧位DR检查排除腺样体肥大。

1.2 方法 所有患儿均行扁桃体微波凝固部分切除术。应用南京华贝电子医疗设备公司的HBS微波治疗仪。切除大小为1/3～1/2，残留的扁桃体游离缘不超过咽腭弓。具体操作方法为：术前30 min肌注阿托品及安定(剂量由患儿体重决定)，以减少口腔腺体分泌及患儿焦虑和疼痛敏感度，1%利多卡因液喷口腔3次(每隔5 min)，用1%利卡因注射液在舌腭弓上、中、下处分别注射1 ml，选用双快枪状辐射器，输出功率为30～40 W，多点插入扁桃体组织，距离0.5～0.8 cm，因扁桃体组织凝固半径是3～5 mm，由上至下由内至外依次凝固，每次时间为每一点针孔周围冒水气停止为准约10 s，范围在不损伤咽腭弓舌腭弓，整个扁桃体变白缩小到不超过舌腭弓，在插入扁桃体组织时有少量渗血凝固即止。治疗时不能损伤腭咽弓、舌咽弓及悬雍垂，以预防咽部血肿及咽部黏膜水肿。

2 结果

术中渗血约0.5 ml，均无大血管出血。微波具有一定的能量和穿透性，使扁桃体内部生热，蛋白质变性失活而脱落，致使扁桃体缩小，达到改善呼吸和治疗炎症的目的。术毕创面成白色，部分周围水肿，术后疼痛轻微，吞咽时有异物感，白色痂皮4 d左右脱落，脱落时痂皮带有少量血丝，创面完全恢复约2周。术后给予口服或静脉点滴激素1～2 d，进流饮食1 d，服用抗生素5 d，同时给以生理盐水或冰硼散漱口，所有患儿均无术后原发或继发性出血，无创面感染，术后4 d左右口腔会有轻度异味，创面修复后异味消失。随访1年，所有患儿睡眠打鼾及张口呼吸均消失，扁桃体Ⅰ度大，残留扁桃体表面光滑，见轻度瘢痕，无再生及反复感染。

3 讨论

OSAHS一般是指上呼吸道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气不足，临床表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，影响患者的生活质量和寿命，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气合征是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。引起儿童OSAHS的原因包括上气道阻力增加引起顺应性改变以及影响神经调控等因素。(1)鼻部：常见有慢性鼻炎(感染性、变应性)、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔肿物、鼻中隔偏曲和后鼻孔闭锁等；(2)鼻咽部和口咽部：最常见的有腺样体肥大、扁桃体肥大、其他原因有舌体肥大，肥胖造成的脂肪堆积，咽部及鼻咽部肿物，腭裂腭咽瓣手术后咽梗阻等；(3)喉部及气管：先天性喉软骨软化、喉蹼、喉囊肿、喉气管新生物和气管狭窄等；(4)颅面部畸形：面中部发育不良(唐氏综合征、Grouzon综合征、软骨发育不全等)；下颌骨发育不全、下颌骨颜面发育不全、Shy-Drager综合征。其他，如黏多糖贮积症Ⅱ型和IH型(Hunter综合征和Hurler综合征)，以及代谢性疾病(如骨硬化症)等均伴有颅面结构的异常；(5)影响神经调控的因素：全身肌张力减低(唐氏综合征、神经肌肉疾病)，应用镇静药物等。但最常见原因是腺样体、扁桃体增生。儿童OSAHS临床表现及并发症为睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等偶可发生白天嗜睡。长期张口呼吸可以导致明显的颌面部发育畸形，形成"腺样体面容"。严重的病例可以发生认知缺陷、记忆力下降，学习困难，行为异常，生长发育迟缓，高血压，肺动脉高压，右心衰竭及其他心血管疾病。儿童OSAHS之所以引起医学界广泛的关注，在于OSAHS并不是一个单纯的上气道的疾病，它对许多疾病的发生和发展有重要影响，而成人阶段发生的某些严重疾病也可能与儿童时期的OSAHS相关。OSAHS主要造成儿童神经、认知、行为障碍，可以引起生长发育落后，导致生活质量下降，并可以对心血管、内分泌以及代谢系统造成损害。而成人的糖尿病、高血压以及其他心血管疾病都可能是长期未经治疗OSAHS的后果。

扁桃体具有重要的生理功能，它是全身淋巴系统一部分，是接触和防御细菌和其他外来致病因子的第一道防线，对人体具有防御保护功能。扁桃体是生成淋巴细胞重要场所之一，能产生各种免疫球蛋白，包括IgG、IgA、IgM、IgD和IgE，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素[2]。研究证明，扁桃体不仅能产生各种免疫球蛋白，还有T和B淋巴细胞，因此，小儿扁桃体在机体免疫功能中起一定的作用。此外，扁桃于咽部，是食物、空气进入体内的重要通道，易受病原菌的侵害，扁桃体易与各种抗原相接触，而且通过血液循环、淋巴循环与其他淋巴器官相联系，从而使机体对各种入侵的病原作好必要的准备。切除扁桃体会损害机体对微生物的防御和局部免疫功能，导致免疫监视功能障碍，从而出现相对的免疫缺陷。另一方面，在周围免疫器官中，以脾脏和淋巴结的免疫功能为主，扁桃体的免疫功能处于次要地位。既然如此，对于切除扁桃体对儿童将产生什么影响，Ogra[3]及Vianna[4]认为在儿童时期切除扁桃体的结果是移除了保护性屏障或损坏了呼吸道的防御机制，因而增加了麻痹性脊髓灰白质炎和霍奇金病的发病率。Donovan等[5]报道，在切除扁桃体的儿童术前血清IgA的水平不同程度地低于对照组，因此认为这些儿童有潜在的部分免疫功能不全。有潜在部分免疫功能不全的儿童，切除扁桃体可能是容易引起恶性淋巴样组织疾病及其他一些疾病的原因。对于反复感染的慢性扁桃体炎，已形成病灶时保留则弊大于利，很容易形成肾炎等疾病，行扁桃体全切除无可非议，而对于无反复炎症仅因增生肥大影响呼吸的扁桃体行全部切除，则会导致其生理功能丧失。扁桃体全部切除特别是单纯扁桃体增生引起小儿OSAHS而行全部切除对小儿的免疫力是否有影响或有多大影响一直有争议，所以利用微波行扁桃体部分切除既解决了呼吸阻塞，又保留了扁桃体生理功能。经过1年的随访和观察，治疗后患儿扁桃体均无再次增生或发生炎症。

微波是指工作频率在300～300 000 MHz，波长100 cm ～ 1.0 mm的定向电磁辐射波。在二十世纪四十年代应用于医疗，医疗常用微波频率为433、915、2450 MHz。其中以厘米波段中的2450 MHz被广泛应用临床各科。微波的治疗作用取决于内生热和热外效应[6]。内生热可增强局部血液循环与淋巴循环，增强组织的代谢，改善营养状态，加速组织修复与再生过程，提高组织免疫反应能力，人体组织吸收微波能量后温度增高，产生热效应，高能热效应使组织瞬间凝固，具有不碳化损伤小及止血功能好等特点。微波的热外效应是指活体组织受到微波作用后无明显升温情况下发生的一系列理化性质改变，在微波作用强度不足以引起局部组织或全身温度明显升高的下，仍引起组织中的电解质离子、带电胶体、偶极子的振动(转动)，从而改变其生物物理和生物化学特性，表现为激励神经纤维细胞；影响细胞膜的脂质，改变膜的通透性；改变细胞膜的静息电位，使细胞分子产生强迫震动，导致生物体的功能变化；改变生物体的导电性，干扰或促进生物信息的传递。所以微波在医疗中具有抑菌、抗癌、抗炎作用，对神经系统、呼吸系统、心血管系统、血液系统、内分泌和免疫系统及消化系统发挥着重要作用。在扁桃体手术应用逐步广泛。由于扁桃体血供多集中于扁桃体被膜外周围间隙中，行扁桃体全切时如果操作不慎会误伤较大的血管而出血，而扁桃体部分切除术仅在实质中进行操作误伤大血管可以避免，而且单纯性扁桃体增生其组织质地较软使手术操作更容易简单且不易出血，而且行微波扁桃体部分切除后恢复快,不易感染等。

综上所述，患儿OSAHS不仅仅影响其呼吸，对其将来身体和智力发育有重要影响，甚至对其成人后身体健康都有着深远的干扰。所以微波部分切除扁桃体，特别适用于扁桃体为增生肥大病变的OSAHS患儿，即切除了引起阻塞的扁桃体增生，又保留了扁桃体从而保留了完整的免疫系统及功能，微波医用治疗仪操作轻柔循进，可随时操作和停止，患者无痛苦，术后效果明显可靠，易于患儿和家属接受，费用低，所以微波部分切除扁桃体即治疗好了扁桃体增生引起的患儿鼾症又排除了患儿家属对患儿术后免疫下降的担心，即经济、简单又安全，对缓减当今看病贵及复杂的医患关系也有实际意义。

参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(2):83-84.

[2] 王天铎，樊忠.实用耳鼻咽喉科学[M].济南:山东科学技术出版社，1997:410.

[3] Ogra P L. Effect of tonsillectomy and adenoidectomy on nasopharyngealantibody response to poliovirus[J]. N Engl J Med，1997，284(2):59-61.

[4] Vianna N J. Tonsillectomy and Hodgkin disease: the lymphoid tissue barrier[J].Lancet，1997，63(3):431-434.

[5] Donovan R， Soothill J F. Immunological studies in children undergoing tonsillectomy[J]. Clin Exp Immunol，1998，14(3):347-349.

[6] 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:19.

(收稿日期：2012-02-15) (本文编辑：李静)