持续性枕横位一例分析

【关键词】俯屈 内旋转 按压耻下 帮助俯屈

1临床资料

王五勒，女，彝族，25岁，冕宁县宏模乡拉白村3组，因停经9月，腹痛伴阴道流水20小时于是2008年2月5日5PM30分入院。查：宫口开全，先露头，LOM，外阴Ⅲ°水肿，宫缩中，胎心率120次/分，胎膜已破，末次月经：2007年4月30日，预产期：2008年2月7日。入院诊断：①G1P0W37+5宫内单活胎临产；②滞产(第二产程延长)；③胎膜早破；④胎儿宫内窘迫。

2处理

入院后立即嘱产妇上产床，不要过早屏气用力，争取侧卧位，朝胎儿肢体方向侧卧，以利胎头向枕前位旋转[1]。遵医嘱给予5%GS500ML加入缩宫素10U静滴、会阴侧切等处理，产程进展缓慢，胎头始终在阴道口，这时已是6PM，测胎心率减慢，即给予产妇持续高流量吸氧。6PM30分给予宫底按压，胎儿仍未娩出，此时产妇已精疲力竭，不会用力，胎儿出现宫内窘迫表现，母子处于高危状态，先露部就在阴道口，呈着冠状，做阴道检查发现耻骨弓角度＜90°，会阴直肠部较宽，上方已抵紧，无回旋余地。护士建议改变方法：减慢缩宫素滴速，禁压宫底，改压耻下，帮助俯屈[2]，此时若不当机立断采取措施，母子均有生命危险，取得家属同意，为确保产妇生命安全，决定行胎头吸引术，术中可能出现胎儿死亡及术后并发症(颅内出血)等，如家属同意以签字为凭。7PM在持续胎头吸引下娩一男活婴，体重2500g，阿氏评分5分，呈青紫窒息，羊水Ⅲ°粪染，新生儿出生后立即进行胸外按压，肌肉注射纳洛酮0.2mg，清理呼吸道，二挤一吸，诱发呼吸，擦干皮肤，轻弹足部，按摩背部；经上述抢救后，7PM15分，新生儿面色转红润，哭声宏亮、肌张力恢复、喉反射存在；断脐后放辐射台保温继续处理(早期皮肤接触、早吸吮)[3]。

3体会

在持续牵引的过程中要注意手法得当，不可用力过猛，避免生拉硬拽，结合此病人上紧下松，胎头未向前方旋转，尽量向下压及向左前方旋转。宫缩时一手握住牵引器牵引柄，循骨盆轴方向，按正常分娩机转进行牵引，先向下牵引使胎头俯屈，当枕骨抵达耻骨联合下缘时，吸引器向上牵引使胎头仰伸娩出。当胎儿枕骨结节达耻骨联合下缘时，保护会阴，使胎头仰伸娩出，此时放开负压吸引器，按正常分娩机转娩出胎体[4]。

术后诊断：①骨盆出口径狭窄；②持续性枕横位；依据：先露已达中骨盆以下，遇(耻骨联合下缘)阻力，胎头下降，未发生俯屈和内旋转。若不压耻下，帮助俯屈，而一味地压宫底，加上静脉滴注缩宫素，势必造成产妇子宫破裂？若不尽快结束分娩，产程已超过24小时，胎儿已出现宫内窘迫的表现(当时产妇及家属和医护人员都认为胎儿无生还的希望了)胎儿势必死亡？7PM30分，当新生之婴儿在产房中发出第一声宏亮的哭声时，家属欢呼雀跃：卡沙沙，感谢医护人员的救命之恩不绝于耳(因为此产妇是在家中分娩后造成难产不下才送往医院的，故造成外阴水肿)。第三天，母子平平安安出院。

4讨论

在分娩过程中，胎头以枕后位或枕前位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前旋转135°或者90°，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头不能转向前方，直至分娩后期仍处于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难。肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用[5]。但此病案无此过程，未发生俯屈和内旋转，故造成难产。骨盆出口径狭窄是指前后径(对角径)＜11.5cm，横径＜9cm[5]此孕妇因胎儿较小，故勉强通过骨产道，如在医院进行分娩，是绝对剖宫产指征，但当时已“兵临城下”，来不及手术了。如当时值班医生不采纳护士建议：改为按压耻下，行胎头吸引术，而一味的按压宫底再加上静滴缩宫素，后果不得而知。此例病案从另一方面告诉我们：医护团结的重要性。

参考资料

[1]侯澄之，李燕，李彬,等.卫生专业技术资格考试指南.第二版.北京：知识出版社，2002.140.

[2]郭燕燕，杨秀芳主编.妇产科学[M].第一版.北京：北京医科大学.1995.148.

[3]新生儿复苏示意图.

[4]郭燕燕，杨秀芳,等.妇产科学[M].第一版.北京：北京医科大学.1995.170.

[5]何仲主编.妇产科护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2000.50.