十二指肠镜技术在胆胰疾病中的应用与护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.313

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)初期只用于单纯胆胰管疾病诊断，近年来运用该项技术开展的治疗性ERCP术是内镜微创诊治技术，对原因不明的腹痛、黄疸、不能手术切除的恶性胆管狭窄、各种胆胰管结石、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胆源性胰腺炎的诊断及治疗，具有安全、高效、痛苦少、住院时间短等优点，是胰胆管疾病诊断治疗的重要手段。我院2005年6月起开展此项技术，取得良好效果，现就应用护理体会报告如下。

临床资料

我院2005年6月～2010年1月所做治疗性ERCP住院患者667例，经彩超、CT检查未明确病因156例，胆总管结石376例，胰头及胆管癌126例，胰管结石9例。男418例，女249例，年龄23～92岁，平均45岁。根据病情分别行单纯胰胆管造影，括约肌切开术，胆总管取石术及胆管支架置入术和鼻胆管引流术等,667例患者中，诊断性胆胰管造影成功率96%，治疗成功率90%。

应用与护理

心理护理：该技术较新，要做好解释工作，说明治疗方式目的和优点，术中可能出现的不适，如何配合等，说明该手术益处及与其他方法比较所具备的优点，缓解病人紧张情绪以取得合作。研究表明，术前病人的精神状态、情绪及对施术者的信任度在很大程度上影响到十二指肠平滑肌的活动度。

术前护理；术前2天禁食牛奶、豆类等产气食物，术前1天晚餐后禁食。再次详细了解病史，了解是否有要操作的禁忌症。操作前应与患者及家属签好治疗知情同意书及疾病知情书，详细向患者家属说明本操作对患者的必要性及术中、术后可能出现的并发症，取得患者及家属同意后方可进行本操作。合并有急性胆管炎时术前给抗炎治疗。由于ERCP可并发胆管、胰腺的感染，所以应特别注意内镜管道及导管的消毒，术中尽可能做到无菌操作。术前除了按常规内镜检查准备处，常规用度冷丁及解痉灵，以减少胃肠蠕动和松弛括约肌。另外，还需查血常规，血淀粉酶、出凝血时间、行碘过敏试验。

术前准备好治疗型十二指肠镜，型号为JF-140或TJF-140，备好专用造影管，导丝，切开刀及各种碎石取石网、胆胰管支架置入器和心电监护仪。在人员配备上除术者外尚需2名器械护士，1名著进行手术器械操作配合，另1名护士负责护理患者，术中传递手术器械。

术中注意事项：插入内镜后，如肠蠕动过快影响插管时，可静脉注入解痉剂解除肠道痉挛便于插管。术中注意生命体征变化，如发现异常现象立即报告手术医生及协助抢救。造影前先将导管充满造影剂，然后关闭导管未端的三通接头，防止气泡注入胆胰管内形成假结石影。推注造影剂时力量要均匀，切勿推注过快和用力过猛。

术后护理：患者术后应用平车推回病房，严密观察病情变化，注意生命体征变化。术后禁食24小时，并于术后次晨检血淀粉酶。术后24小时如无腹痛，复查血淀粉酶正常，可给予易消化、清淡低脂流质、半流质为主，1周后可进普食，如血淀粉酶增高超过500U并伴有明显腹痛，应按急性胰腺炎处理，病人发热腹痛注意是否伴有穿孔及急性胆管炎发生，注意观察病人大便性状变化。监测血压、心率、SpO2及体温变化；应用广谱抗生素2～3天；术后应向患者讲述治疗效果，让患者安心静养；对留置鼻胆引流管病人应妥善固定引流管，准确记录引流量及引流胆汁的性状。

并发症观察护理：①急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一，因检查中胰管反复显影或胰管造影时注入造影剂过多所致，有胰腺疾病基础行ERCP者术后较非胰腺疾病者术后易并发急性胰腺炎。术后12小时内出现血淀粉酶增高，并出现持续上腹部疼痛、腹胀、呕吐。予继续禁食、并胃肠减压，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生长抑素、奥曲肽)和抗感染补液治疗，监测血尿淀粉酶变化等。②急性胆管炎：十二指肠镜通过胃肠道被污染，造影剂注射过多造成胆管内压力过高，胆管阻塞，胆汁内细菌逆流进入血液。ERCP术后24小时内发热高达38.5℃，白细胞计数>10×10.9/L或中性粒细胞分类≥80%，无其他感染病灶。预防感染治疗是预防胆管炎的关键。如果发生，即给予禁食，抗感染、补液及高热护理。经处理病情仍不见好转者，应在十二指肠镜下适当扩大切开或放置鼻胆管引流管。③出血：出血是EST最主要的并发症之一，术后应严密观察患者有无呕血、黑便、有无出冷汗、脉速及血压下降等出血现象。如有出血遵医嘱给予5% GS 250ml+氨甲环酸1.0g静滴，血凝酶1U每8小时/次口服或静注，连续3天。并观察尿量及黑便的次数、性质及量，判断出血是否停止或加重。④穿孔：一般为十二指肠穿孔，多由于十二指肠切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床变现为腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，腹部CT检查可见后腹膜区域积气，局部积液。治疗上，微小穿孔可采取保守治疗，禁食禁水，胃肠减压，静脉补充营养及使用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入后腹膜区加重腹膜炎，密切观察病情变化；保守失败行外科修补手术。

讨 论

治疗性ERCP是胆胰管疾病的一种安全有效的诊治疗方法，大多数患者均能够耐受治疗，但该项技术要求医生与器械护士要高度熟练，该手术难度较大，且偶有穿孔及出血严重并发症发生的可能，故器械护士除术中要密切配合医生手术操作外，还应熟悉手术适应证，禁忌证及了解心电等相关知识。从本组667例患者的操作及护理中体会到，术前对内镜及器械严格消毒，术前的解释工作取得患者的配合，术中动作要轻柔。术后严格的饮食管理，密切观察生命体征变化，对顺利完成本手术，减轻患者术中痛苦，减少并发症的发生具有重要意义。