胃十二指肠穿孔的治疗

[摘要] 目的：回顾性分析胃十二指肠穿孔患者的临床表现、诊断及治疗方法。方法： 67例患者中，12例保守治疗成功，55例手术治疗,其中，穿孔修补术18例，大部切除术37例（毕Ⅰ式13例，毕Ⅱ式24例）。结果：所有患者均治愈,无死亡发生；切口感染 3例，肺部感染、倾倒综合征、碱性反流性胃炎及肠梗阻各1例，均经积极治疗后痊愈。术后随访6个月～3年，3例复发，2例胃癌患者分别亡于术后第6个月及13个月。结论：准确采取病史并综合利用各种辅助检查有助于提高诊断准确率，外科干预在胃十二指肠穿孔的治疗中占有重要地位，术中应该根据患者的具体情况制定个体化的手术方式。

[关键词] 胃十二指肠穿孔；诊断；治疗；胃大部切除术

[中图分类号]R656[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-050-02

Treatment for gastric and duodenal perforation

WANG Wen-sheng

（Chengjiao County Health Center of Linzhou,Henan Province,Linzhou456500,China）

[Abstract] Objective:To retrospectively analysis the clinical manifestation,diagnosis and treatment of patients with perforation history of stomach or duodenum. Methods: 67 patients with gastric and duodenal perforation were enrolled our study. 12 of them were successfully treated by conservative treatment, while the other 55 receive operation. Of which, 18 cases underwent simple closure for the perforation and 37 underwent subtotal gastrectomy( Billroth I anamosis 13,Billroth II anamosis 24).Results:All the patients fully recovered from their illness, with no death happened.3 wound infection，1 pulmonary infection，1 dumping syndrom,1 alkaline 1 reflux gastritis and 1 ileus occurred respectively after operation, but they were cured by active treatment. All the patients were followed up 6 months to 3 years. 3 relapsed and 2 stomach cancer patients died 6 months and 13 months postoperatively. Conclusion:Detailed History-taking and multiple utilization of various auxiliary examination could help to make an accurate diagnosis. Surgical intervention play an important role in the treatment of gastric and duodenal perforation. Individual operation should be performed according to patients' specific situation.

[Key words]Gastric and duodenal perforation;Diagnosis;Treatment;Gastrectomy

胃十二指肠穿孔是一种起病急、病情重、发展迅速的外科急腹症，正确诊治与患者预后密切相关。文章总结67例胃十二肠穿孔的治疗经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共67例，男性51例，女性16 例；年龄 17～78岁，平均43.3岁；胃癌2例，消化性溃疡65例，既往有溃疡病史者50例（74.6％），无溃疡病史者17例；空腹穿孔28例，饱餐后穿孔39例。临床表现：腹痛67例，弥漫性腹膜炎57例，腹部穿刺阳性54例，恶心、呕吐53例，气腹38例，发热19例，腹胀15例，局限性腹膜炎10例，休克4例。

1.2 辅助检查及术前诊断

62例行立位腹部平片 和（或）腹部透视检查，其中，48例（77.4％）膈下有游离气体；43例行腹部B超检查，气腹或及腹腔积液者占90.7％；19例行腹腔穿刺，阳性率为73.7％。本组术前确诊47例（85.5％），误诊8例（14.5％），其中误诊为急性阑尾炎3例，急性肠梗阻2例，急性胰腺炎1例，2例胃癌穿孔患者被误诊为胃溃疡穿孔。

1.3 方法

1.3.1 保守治疗对于一般情况良好，在6 h以内的空腹穿孔、无合并出血， 梗阻及癌变等并发症的情况、腹膜炎体征轻或者已经局限的患者采用保守治疗。 给予禁饮食、持续胃肠减压、应用抗生素、抗酸剂、维持水电解质平衡、营养支持等综合措施。保守期间密切观察全身情况和腹部情况，病情改善不明显甚至加重者立即急诊手术。本组病人中保守治疗14例，2例中转开腹探查。

1.3.2 手术治疗全身或者腹部症状较重，短暂观察后病情无好转或者保守治疗无效者行手术治疗，其中休克患者术前注意保持循环稳定，快速补液、必要时输血，生命体征好转后急诊剖腹探查。行单纯修补术/修补及活检术18例，其中1例病理证实为胃癌穿孔，术后3周行胃癌根治术），胃大部切除术37例（含1例胃癌根治术，毕Ⅰ式13例，毕Ⅱ式24例）。

2 结果

2.1 术中所见

两例为胃癌患者，术中见胃窦部溃疡型肿物破裂穿孔，孔径约1.5 cm左右，穿孔周边苍白坚硬无弹性，肿瘤周围组织充血水肿，腹腔污染重并伴血性腹腔积液，1例胃周淋巴结肿大。余65例患者为消化性溃疡穿孔，孔径0.2～0.5 cm，穿孔部位:十二指肠球部39例，胃窦部13例，胃体10例，幽门前3例。

2.2 并发症与预后

全组病人均顺利痊愈出院，无死亡发生，切口感染 3例，肺部感染1例。均经积极治疗后痊愈出院；倾倒综合征及碱性反流性胃炎各1例，对症治疗后症状控制良好。所有病人术后随访6个月～3年，两例胃癌患者分别亡于术后第6个月及13个月，3例复发，1例术后7月发生肠梗阻，保守治疗后痊愈。

3 讨论

胃、十二指肠穿孔后，胃、肠液和内容物进入腹腔，首先导致化学性腹膜炎，进而出现细菌性腹膜炎，肿瘤患者穿孔后还会因此造成种植性转移，是一种严重的外科急症，需要积极的干预来降低病死率，因此诊断至关重要。对于大多数病人来讲，临床表现典型，主要表现为突发然刀割样或撕裂样腹痛，始于上腹部，很快扩散至全腹，腹肌紧张，板状腹，压痛及反跳痛明显，移动性浊音阳性，肝浊音界消失或缩小，肠鸣音减弱或消失，结合腹部X线、B超及腹部穿刺，多可确诊。但受多种因素影响，临床上仍有一定的误诊率，考虑与病史询问不详细、过份强调“溃疡病史”或者过份依赖某项检查有关。另外，穿孔部位、大小、穿孔前胃内容物、穿孔是否为急性过程等也可能影响诊断的确立。本组病例中术前误诊8例，高达14.5％，提示我们在临床工作中应该准确采取病史并综合利用各种辅助检查。

值得注意的是，与年轻人相比，老年人确诊所需时间较长，误诊率较高，推测原因，老年病人由于机体反应差,对疼痛感觉较迟钝,腹壁肌肉萎缩，当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发性上腹痛或板状腹征，同时，其对炎症的应激反应差,使炎症的程度与白细胞的升高不成比例，且老年人的并存病多，发病时极易被并存病的症状所混淆而出现误诊。因此在接诊胃十二指肠穿孔病人时需要重视老年人这一特殊人群。

本组例经保守治疗后痊愈出院，55例经手术治疗，提示手术治疗在胃十二指肠穿孔的治疗中占有重要地位。常见的外科手术方式包括穿孔修补和胃大部切除术，其中修补术技术要求较低，操作简单易行，手术时间较短，对患者的创伤小，易于开展。对于那些年龄大于60岁，身体状况较差，伴有慢性疾病的患者；或者穿孔超过12 h，腹腔污染重者有明显的优势。近年来，随着溃疡病病因研究和药物的临床应用进展，溃疡疗效不断提高，单纯穿孔修补术加术后正规的抗Hp治疗将会在胃十二指肠溃疡穿孔中占据越来越大的比重。但对于那些 ①年龄 30～60岁，一般情况良好； ②同时存在溃疡病的并发症或疑有溃疡恶变者； ③慢性溃疡病史或胃溃疡， 经内科药物治疗无效，或治疗期间穿孔； ④穿孔修补术后再穿孔，或合并出血、梗阻的情况者，仍建议行胃大部切除术。

胃癌急性穿孔是进展期胃癌的严重并发症,易与胃溃疡急性穿孔混淆,误诊率极高, 近年来，胃癌穿孔的病例逐渐增多，应该引起我们足够的重视。由于该类病人多存在潜在的腹腔内播散，很难达到根治的目的，且腹腔污染状态下行根治术也有悖肿瘤手术的原则，是否行胃癌根治术有待进一步的研究。鉴于该病多见于高龄患者,一般情况差且合并症较多,对手术的耐受性明显降低，宜采用简单易行的方法来尽量减少手术创伤与应激。笔者推荐先行穿孔修补术，3周后视情况二次手术行根治术或者综合治疗。

[参考文献]

[1]Svanes C.Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis[J].World J Surg，2000,24(3):277-283.

[2]史美清.154例消化性溃疡穿孔的诊疗体会[J].实用中西医结合临床,2007,7(4):61-62.

[3]覃智标.非典型溃疡病穿孔23例延迟诊治体会[J].广西医学,2005, 27(4):589-591.

[4]So JB, Yam A, Cheah WK,et al.Bachev II. Risk factors related to operative mortality and morbidity in patients undergoing emergency gastrectomy[J].Br J Surg,2000,87(12):1702-1707.

[5]张敬成,许建衡.不同时期十二指肠溃疡穿孔治疗的对比研究[J].浙江临床医学,2006, 8(10):1019-1020.

[6]储冰峰,陈大伟,沈定丰.老年人胃癌穿孔32例的临床分析[J].消化外科. 2005,4(6):402-404.

（收稿日期：2008-01-03）