经皮神经电刺激的机制及临床应用

经皮神经电刺激(TENS)的作用

TENS从20世纪70年代兴起，是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。

闸门控制学说 TENS是根据闸门控制学说而发展起来的¨；闸门控制学说认为中枢神经系统在接受伤害性的刺激时，会根据当时中枢神经系统的功能状态作出主动的应答：或使疼痛加重，或使疼痛减轻。脊髓背角的第11层被认为是“闸门”所在。大脑的情绪活动通过下行抑制系统或下行易化系统来关闭或开放闸门，起到有力的调控作用。根据这一理论，TENS所产生的疼痛冲动使脊髓后角的胶质细胞(SG)兴奋，增强了SG细胞对传入纤维末梢的抑制作用而关闭闸门，不再传递其他疼痛冲动的刺激信号，从而缓解疼痛。

内源性阿片系统 一定的低频脉冲电流刺激，可能激活了脑内的内源性阿片多肽能神经元，引起内源性阿片样多肽释放而产生镇痛效果。早先人们发现，低频TENS(4H2)引起的镇痛可以被阿片拮抗剂纳洛酮逆转，而高频刺激(200Hz)引起的镇痛不被逆转，提示低频刺激能增加中枢神经系统的阿片肽释放。高强度TENS使腰段脑脊液中的脑啡肽明显升高，而强啡肽无明显变化，通过激活脊髓和延脑头端腹内侧μ阿片受体起作用： 常规TENS(弱强度、100Hz)使强啡肽有所升高，通过δ阿片受体起作用，脑啡肽不受影响。

其他神经递质的参与 无论是人体或动物，一般只有80％左右的个体对TENS刺激产生明显的镇痛效果。针刺镇痛无效的原因可能是神经细胞不能产生足够的内阿片肽或者中枢神经系统内存在着过多的“抗阿片物质”。对于针刺无效的个体，可以试用各种不同的刺激参数，应用辅助药物延长阿片肽的作用时间或减弱抗阿片物质的作用。此外，P物质、5―HT、血管紧张素II、脑源性神经营养因子等也参与了TENS的镇痛机制。

经皮神经电刺激的临床应用

辅助麻醉 在手术中作为麻醉的辅助手段，TENS可以减少吸入麻醉剂MAC值，减少应激反应造成的心血管影响，辅助肌松，减轻手术牵拉反应和相应的升血糖反应等。

急性疼痛治疗 大量临床研究表明，TENS可以独立或辅助用于分娩镇痛、人工流产和消化道内镜检查等。此外还可用于手术后镇痛和减轻呕吐等方面。

慢性疼痛治疗 反复电针治疗疼痛具有累加作用，因此TENS还被用于慢性疼痛的治疗，几乎各种慢性疼痛如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等都可以用TENS进行治疗。TENS的这种效果累加可能是通过改变患者脑脊液中阿片肽、SP、CCK等的代谢和释放速率；调节阿片受体、NK!和CCK8等受体的可塑性变化而发挥作用的。

非疼痛疾瘸 药物成瘾是全世界面临的重大难题，我国使用韩氏(HANS)戒毒仪进行戒毒治疗取得了辉煌的成绩。HANS不仅可以缓解心跳加快、疼痛、畏寒、卡他、注射瘢痕综合征等症状，还可以明显减轻吸毒者的渴求欲(即心瘾)，降低复吸率。

此外TENS还被用于治疗某些非痛性疾病如改善局部血液循环治疗突发性耳聋、改善肌肉痉挛等。

HANS治疗的特点

穴位的选取

HANS是TENS与针灸机理相结合的产物，因此HANS治疗时就涉及到选穴这一因素。穴位特异性的产生机制主要是与神经支配的节段有关的。动物实验证明，对于踝关节单发关节炎大鼠的TENS效果存在部位特异性。2Hz的TENS治疗只在炎症局部“涌泉”穴有效， “足三里”穴和前肢相应部位的“劳宫”穴均无效。对于炎症疼痛模型施于邻近部位的TENS治疗效果较好，提示对于慢性炎症痛电针的镇痛作用，既有中枢镇痛机制的参与，又有外周镇痛机制。而在神经病理性疼痛模型上，局部穴位(如“夹脊”和“环跳”)的镇痛时间不如循经取穴的“委中”镇痛时间长，提示在不同类型的慢性疼痛中，电针镇痛作用的取穴方式有区别。

在临床应用中，HANS在使用时也是按照一定的穴位模式的，如治疗突发性耳聋时选用听宫和翳风穴：治疗肩周炎选用手三里、阳陵泉等穴；治疗腰椎间盘突出症选用腰阳关、秩边、承山、阳陵泉等穴；治疗三叉神经痛选用合谷、阳白、四白、翳明等穴位；用于辅助麻醉时选用合谷穴。这些取穴方式都达到了很好的效果。

频率的设定 HANS的另一个特点是它在频率上使用2Hz与lOOHz交替出现的疏密波(2／100Hz)。根据前面的叙述，这种模式可以同时刺激内源性内啡肽、脑啡肽、内吗啡肽和强啡肽的释放，达到最好的效果。但也有另一种可能性，即不必用疏密波，而是用一个穴位2Hz，另一穴位100Hz，两者同时作用，持续刺激(称为2+100Hz)，是否能引起四种肽同时释放，甚至释放量比疏密波更多，镇痛效果更强?大鼠实验结果表明：①2+100Hz的镇痛效果不如2／100Hz明显；②这两种刺激方式都能引起强啡肽释放；⑧检测脊髓灌流液中内吗啡肽含量， 只有2／100Hz电针能使其上升，2+100Hz无效。这一结果再次证明2／100Hz交替的疏密波是比较理想的刺激方法。