肘管\尺神经动态改变与肘管综合症关系的解剖学研究

[摘要] 目的 肘管综合症的解剖因素。方法 观测 50 个成人尸体肘部尺神经的位置及肘管的构成，动态观察被动屈肘时尺神经被牵拉的幅度及肘管形态的变化。结果 尺神经绝大部分均紧贴尺神经沟下行。自肘部伸直位 (0 度 ) 至完全屈肘位 (135 度 ) ，尺神经可位长 6.6 ％± 0.3 ％ ；屈曲度大于 90 度后，伸展性明显减少，为 0.8 ％± 0.1 ％。肘管的大小随肘关节的伸屈而不同。伸肘时肱骨内上髁至鹰嘴间的距离最短，肘管内容积最大。屈肘时距离最长，肘管容积变窄均55%。结论 肘关节屈曲时尺神经不断被牵拉和压迫及肘管解剖形态的变化共同构成肘管综合症的解剖学基础。

[关键词]尺神经； 肘管； 弓状韧带； 肘管综合症； 解剖学研究

[中图分类号] R322.8[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-039-01

肘管综合征是临床上最常见的上肢神经卡压征之一。为了探究本病的发病机制和有效的治疗手段，自六十年代以来，国内外不少学者对肘管和肘部尺神经进行了解剖学和生物力学的研究。至今为止，在不同屈肘角度下，动态对肘管形状改变和尺神经长度改变的还缺乏完整的解剖学研究报道。本文通过对25具成人尸体标本50个肘关节的解剖观察，研究肘部尺神经及肘管在屈肘中的变化与肘管综合征的关系。

1 材料和方法

用经福尔马林固定的成人尸体标本25具共50侧(男15 女10)肘关节，进行肘管及肘部尺神经的解剖学研究。观测肘部尺神经的位置，及以肱骨内上髁顶点为中心，测量远近各5厘米范围内尺神经在不同屈肘角度时的伸长长度。观察肘管的解剖结构及形态特点，重点动态观察肘关节不同屈曲角度时肘管的变化。统计分析采用配对t检验。

2 结果

2.1 尺神经的位置：尺神经在肘部经由尺侧腕屈肌、肱骨头、尺骨鹰嘴头间纤维性筋膜组织 (弓状韧带)和肱骨内上髁髁后沟(尺神经沟)围成的肘管内下行。观察到48侧（男14女9）肘部尺神经均紧贴尺神经沟下行，无向前脱位，其余2侧肘部 (男1女1)的尺神经位于肱骨内上髁表面，处于半脱位状态。随着被动屈肘的角度增大，观测到肘部尺神经逐渐向近侧、前内侧滑移，并不断被拉紧。

2.2 尺神经的牵拉幅度：自伸肘位(0度)至完全屈肘位(135 度)尺神经共被拉长约7.0％±0.3％，其中0度～45度拉长 3.2％±0.2％，45度～90度拉长2.9％±0.1％。90度～135度拉长0.9％±0.1％。三组数据经t检验，0度～45度组与45度～90度组差别无统计学意义(t=1.175,p>0.05)，90 度～135 度组与前2组差别有高度统计学意义(t=11.165,t =13.853,p

2.3 肘管的构成：肘管是由尺侧腕屈肌、肱骨头、尺骨鹰嘴头之间纤维筋膜组织（弓状韧带）和肱骨内上髁髁后沟形成的骨性纤维鞘管。肘管的底部是由肘关节囊和尺侧副韧带的后束和斜束组成，尺神经位于肘管的后方并几乎和尺侧副韧带的前束平行；肘管的内侧壁，是肱骨内侧髁。在尺神经近端外侧，部分标本有源自肱三头肌的纤维存在，而在其远端内侧，部分标本有源自尺侧腕屈肌的纤维存在；弓状韧带构成肘管的顶部。在50例肘关节标本中，肘管均有弓状韧带存在，弓状韧带为一纤维带，起于肱骨内侧髁，止于尺侧腕屈肌腱膜和尺骨鹰嘴尖。肘管的弓状韧带有不同形态结构：31例标本弓状韧带在中间形成了明显增厚的筋膜束，16例标本肘管的全长均为弓状韧带覆盖，弓状韧带没有形成明显增厚的筋膜束；2例标本弓状韧带的筋膜内含纤细的肌纤维，横跨肱骨和尺骨鹰嘴之间，肌纤维的方向和筋膜的方向一致；1例标本弓状韧带的近端1/2缺乏，远端1/2存在一薄层纤维。

2.4 肘管形态的动态变化：肘管容积的大小随肘关节的伸屈而不同。当肘关节处于伸直位时（0），弓状韧带为松弛状态，肱骨内上髁至鹰嘴间的距离最短，尺侧屈腕肌腱膜松弛，肘管内容积最大。当肘关节屈曲时，其近侧缘被牵拉形成一清晰可见的纤维斜向外上的隆起。被动屈曲肘关节时，随着屈曲角度的增大，可见原先松弛的弓状韧带逐渐被拉紧，肱骨内上髁至鹰嘴间的距离逐渐增大，引起肘管的前后径逐渐变小，导致肘管腔隙变窄，容积逐渐减小。当肘关节完全屈曲时（135），肱骨内上髁至鹰嘴间的距离最大，肘管的容积最少。同时，屈肘时由于鹰嘴的骨性突起使肘管底部升高，后侧壁尺侧副韧带向管腔膨出使肘管更窄。

3 讨论

3.1 肘管综合症的解剖学基础：肘管综合征即肘部的尺神经卡压。1878 年，Panas首先 就对本病作了报道，1916年Hunt称之为迟发性尺神经麻痹，1958 年 Feindel和Stratford 称之为肘管综合征，对本病的认识才进入了一个新阶段。它是临床上最常见的上肢神经卡压征之一。多数学者认为尺神经在肘部经常发生卡压，与其局部解剖有关，而日常伸屈肘运动则起着关键作用。

3.2 屈肘时易导致尺神经卡压，其机理是：（1）肘关节屈曲时尺神经被拉长。 MacNicol 观察到屈肘时尺神经有向近侧移位，向前滑脱和拉紧等改变。Jones 和 Gauntt 调查了新鲜尸体上从肘部中立位至屈曲90度时，尺神经位长为8％[1]。我们的研究发现，尺神经自肘部中立位至完全屈肘，可拉长7.0 ％，且当屈曲度大于90度后,伸展性明显减小，仅拉长 0.9 ％。可以得出尺神经内压力随着屈曲角度的增大而增高。Pechan[2］研究了尺神经内压力，可达到1.1kPa,导致尺神经发生慢性缺血。目前一般认为尺神经受牵拉后内部张力的上升可影响神经内微循环，从而导致神经传导功能的障碍。（2）肘关节屈曲时肘管的解剖形态改变。肘管形态的改变将导致肘管容积的变化。正常情况下，当肘关节处于伸直位时（0），肘管的容积最大，当肘关节完全屈曲时（135），Apfelberg 和Larson 发现肘管的容积减少55%[3］。上海华山医院陈德松[4］等解剖证实伸肘时肘管为园形而屈肘后变得扁平。伸肘位时，肘管的深度（即弓状韧带两止点连线中点至尺神经沟沟底距离）为 7.1±0.14mm。在屈曲45度、90度、135度时，肘管深度分别为：(mm)1.2±0.08 1.1±0.07 1.0±0.07（mm）。（3）肘管的容积减小导致肘管内压力升高，Werner[5］则从临床研究中证实了肘管内压力增加幅度平均4.2kPa。Rechan [6］ 研究表明，伸肘时尺神经平均内压为0.958kPa，屈肘时压力增至1.476kPa，当伸腕屈肘时压力增至 2.38kPa。其原因是弓状韧带的拉紧和肘内侧韧带的鼓出。Vanderpool[7］发现肘关节屈曲每增加45°，弓状韧带加长5mm，当屈肘135°时，弓状韧带拉长近40%。伸肘时肘管为园形而屈肘后变得扁平。MacNicol 调查了新鲜尸体肘部尺神经在不同肘位置时的神经外压力，结果显示屈肘时，肘管内的压力明显升高。肘管内高压即可引起尺神经的机械性损伤，由于尺神经营养血管，由尺侧上副动脉发出的营养血管，多数在肘管内进入尺神经，当神经在肘管内受压迫时，伴随营养血管同时遭受挤压血运受阻，故也可引起尺神经慢性缺血缺氧，从而导致肘管综合征。（4）肘管的近端外侧和远端内侧均存在少量肌肉组织，部分肘管弓状韧带内含肌纤维。因此，肘部肌肉收缩时肘管的容积和肘管内压力将增大。肘管内容纳尺神经及营养血管外，尚有脂肪及筋膜组织，肘关节屈曲时肘管容积减少、肘管周围肌肉收缩、以及尺神经被拉长均可导致肘管内和尺神经内压力增高。

3.3 肘管、尺神经的动态改变与肘管综合症的关系：随着屈肘角度的增大，尺神经逐渐被拉长，导致神经内压力不断增大，同时肘管前后径逐渐减小，肘管的容积逐渐缩小，导致肘管内的压力增大，神经的外压亦增大。当长期、反复的屈肘动作，如职业、生活习惯；以及任何能影响肘管结构的原因，引起肘管的容积减小，并压迫、牵拉尺神经的因素，如肘部的外伤、骨性关节炎、滑膜炎等都可引起肘部尺神经的病理改变，导致肘管综合症的发生。

3.4 肘管综合症的治疗：（1）保守治疗：通过解剖学研究可以看到反复和持续的屈肘屈曲运动在肘管综合症发病中起着重要作用。故可采用Seror［8］推荐的夜用夹板进行保守治疗,限制屈肘小于60度，让患者每夜戴用，持续6个月。结果显示患者均有症状改善，绝大多数还有肌电图的改善。因此，早期和症状轻的肘管综合症可以保守治疗。（2）手术治疗：对于保守治疗无效的患者，可考虑手术治疗。我们发现肘关节屈曲时尺神经不断被牵拉和压迫及肘管容积缩小、压力增高是造成肘管综合症的解剖学基础。通过手术肘管切开减压及尺神经松解前置去除导致肘管综合症的因素，临床均取得明显的疗效。术中观察发现，尺神经前置后，屈肘时尺神经反而更松驰。Dellon等[9]在解剖研究中发现肘管切开可明显降低神经所受的压力，尺神经前置减压则效果最彻底。

参考文献

[1] Jones RE, Gauntt C. Medial epicondy lectomy for the ulnear never compression syndrome at the elbow. Clin Orthop, 1979, 139: 174-8.

[2] Pechan J, Julius I. The pressure measurement in the ulnar nerve, a contribution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome. Journal of Biomech, 1975, 8: 613.

[3] Apfelberg DB，Larson SJ. Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elˉbow. Plast Reconstr Surg，1973, 51: 76.

[4] 陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病[M]。上海医科大学出版社，1999，134.

[5] Werner CO, Ohlin P, Elmqvist D. Pressures recorded in ulnar neuropathy. Acta orthop Scand, 1985, 56: 404.

[6] Pechen J，Julis I. The pressure measurement in the ulnar nerve: acontri-bution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome. Journal of Bimechanics, 1975, 8: 75.

[7] Vanderpool DW.Peripheral compression lessions of the ulnar nerve. J Bone Joint Surg（Br）, 1968, 50: 792.

[8]Seror P. Treatment of the ulnar never plasy at the elbow with a night splint. J Bone Joint Surg[Br]. 1993, 75(2), 322-7.

[9] Dellen AL, Chang ED, Coert JH, et al. Intraneural ulnar nerve pressure changes related to operative techniques for cubital tunnel decompression. J Hand surg[Am]. 1994, 19( 6), 923-30.