改良腹膜外剖宫产术和改良子宫下段剖宫产术比较

[摘要] 目的 探讨改良式腹膜外剖宫产术与改良式子宫下段剖宫产术的术后情况。 方法 对2009年1月～2012年12月河南省登封市中医院行两种术式剖宫产的患者，进行回顾性分析，比较其手术时间、术后情况。 结果 观察组和对照组体温升高再恢复至正常时间分别为（18.8±2.6）h、（20.6±3.0）h，差异有统计学意义（P

[关键词] 改良腹膜外剖宫产术；改良子宫下段剖宫产；先兆临产

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）24-188-02

Comparison between modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section

HAO Shulian

Department of Gynaecology and Obstetrics， Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dengfeng 452470， China

[Abstract] Objective To discuss the postoperative situation of modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section. Methods The patients done two methods of cesarean section in Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine of Henan Province during January 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed， and the operation time， postoperative situation of the two groups were compared. Results The differences were statistically significant in the body temperature returning to normal time， duration of ventilation， peripheral white blood cell count after operation and proportion of analgesic drugs after operation between the observation group and the control group[（18.8±2.6）h， （20.6±3.0）h（P

[Key words] Modified extraperitoneal cesarean section； Modified lower uterine segment cesarean section； Threatened labor

对2009年1月～2012年12月河南省登封市中医院行两种术式剖宫产的患者，进行回顾性分析，比较其手术时间、术后情况等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2009年1月～2012年12月选择施行改良腹膜外（均横切口）剖宫产（改良复膜外组）100例为观察组，术前已经确诊无附件肿瘤、前置胎盘，均为初次剖宫产且单胎者，以精神因素、胎膜早破、过期妊娠经引产失败后、头盆不称、滞产、胎位异常等为手术指征，且无下腹部手术史，年龄20～36岁，平均（22.0±5.2岁），其中初产妇40例，经产妇60例，孕周平均为37～41周，平均（38.6±5.8周），胎儿体重2650～4330g，手术时机：40例已临产，子宫下段形成良好，另70例先兆临产。对照组选择同一时期、同一类别病例行改良式子宫下段剖宫产术（腹膜内组）100例，研究组和对照组孕妇在体重、年龄孕次、孕周、胎儿体重、手术指征、手术时间选择差异无统计学意义（P>0.05）。主导者为同一人。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外麻醉。术前后留置导均24h，常规抗感染治疗3d（同术中抗生素）[1]。

1.2.2 手术方法 均取腹部pfannenstiel横切口[2]。对照组按改良子宫下段剖宫产术的手术方法进行。腹壁各层均缝合[3-4]。改良腹膜外剖宫产：在显露腹膜及膀胱后，于膀胱左侧提拉起腹壁，向外下推开左侧脂肪堆，暴露膀胱左侧三角（三边由膀胱左侧边缘上附着的侧脐韧带、左腹壁下静脉、子宫左侧返折腹膜构成）。分离切开附着于膀胱左侧边缘上的侧脐韧带，标记，自此分离膀胱顶浅筋膜至右侧，于三角区起始分离膀胱返折腹膜至右侧，使下段充分显露，于此横行切开，助娩出胎儿后待胎盘自然娩出，缝合子宫切口，复位膀胱对合侧脐韧带，间断缝合膀胱前筋膜，缝合余下腹壁各层。

1.3 观察指标

观察胎儿娩出时间，总手术时间，术中出血量，新生儿Apgar评分，术后血尿 ，排尿功能，术后胃肠功能恢复及术后病率。

1.4 统计学处理

分别采用x2检验、u检验，P

2 结果

2.1 术中情况比较

两组切皮至胎儿娩出，切皮至手术结束时间，出血量及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组围手术期情况比较（）

组别 手术开始至胎儿娩出时间（min） 手术时间（min） 术后出血量（mL） 新生儿Apgar

腹膜外组 5.6±1.42 29.58±3.6 301±120 9.0±1.2

腹膜内组 5.32±1.43 30.59±6.3 303±118 8.8±1.4

u 1.39 1.39 0.11 1.08

P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

表2 两组术后情况比较

组别 排气时间（h） 术后镇痛药使用[n（%）] 术后体温恢复时间（h） 白细胞计数（×109/L）

腹膜外组

腹膜内组 16.25±9.25

22.32±10.50 20（20）

60（60） 18.8±2.6

20.6±3.08 6.5±1.6

7.1±2.3

u/x2 3.96 33.33 4.47 2.25

P

2.2 两组术后情况比较

改良组与对照组相比，观察组体温升高再恢复至正常时间、通气时间显著缩短（P

两组术后血尿、平均恶露天数及尿潴留情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术后血尿及恶露情况比较

组别 血尿 尿潴留 平均恶露天数

腹膜外组 2 0 17.5±4.3

腹膜内组 2 1 18.2±3.2

x2/ u 0.00 1.01 1.62

P >0.05 >0.05 >0.05

2.3 围手术期并发症情况

腹膜外组无一例发生膀胱侧窝血肿及膀胱浅间隙炎症发生，对照组有1例宫缩不良，失血多，按摩子宫、应用宫缩剂后血缓解，腹膜内组有1例子宫收缩欠佳，出血较多，加强子宫收缩后出血缓解，两组均痊愈出院。无临近器官损伤。两组均无晚期产后大出血。

3 讨论

剖宫产是解决难产的一种手段，近几十年来，我国剖宫产率居高不下，呈逐步上升的趋势，上升的原因很多[5-7]，要想降低剖宫产率，需要产科医生的共同努力，但不是一朝一夕就能改变的，目前产科医生要做的是：提高剖宫产手术质量，减少术中术后并发症。腹膜外剖宫产，由于手术不在腹腔内操作，术后肠蠕动恢复快，腹痛远较下段者轻，术后病率也低。术后无腹腔粘连，随着剖宫产手术方式的不断改良（在传统横切口复膜外剖宫产术[8]基础上），腹膜外剖宫产术式也有不同的改进，从而缩短手术时间。使以前认为的难点得以化解。

以上研究表明：两组从手术开始至胎儿娩出耗时、手术总耗时、手术出血总量、新生儿体重及新生儿Apgar评分均无显著差异，说明此种手术方式不会致母体血多且对新生儿无不良影响。而在术后通气时间、使用镇痛药的例数、体温恢复时间、外周血白细胞计数有显著差异（观察组优于对照组）。术后膀胱损伤、尿潴留例数均无显著差异。

改良横切口腹膜外剖宫产与改良子宫下段剖宫产同样具有pfannenstiel横切口，皮下腹壁各层及膀胱前筋膜均钝性分离，尽可能保留了神经血管完整性，减少渗血及皮肤感觉损害。腹膜外剖宫产的难点在于分离膀胱筋膜，因不易掌握其深度，而伤及膀胱，若于膀胱侧缘游离侧脐韧带，切断，从此自左向右，着力于筋膜，边分离边切开，这样附着于膀胱顶部的腹横筋膜及膀胱浅筋膜就很容易分开。腹膜一部分覆盖于子宫下段，折返至膀胱壁。自左侧三角区，提起宫颈前筋膜切一小口，向右分离并剪开，腹膜囊靠下者，可轻轻推开，膀胱顶的腹膜可压下膀胱，自行分离，这样，膀胱完全从子宫下段游离。手术视野大，暴露充分，出血少，胎儿娩出顺利，手术时间不延长，无手术损伤，两组新生儿窒息发生率并无统计学意义。

术后恢复快，炎症反应轻：腹膜外组，在切开子宫下段前于左侧窝垫一湿纱垫，把打开的左侧窝完全遮盖，不污染侧窝，无一例发生蜂窝组织炎。术后观察组，白细胞计数显著低于对照组。因不需要开腹，对腹腔无干扰，无因缝合腹膜引起术后牵拉疼痛，术后使用镇痛药物的比例低，排气早。

掌握此种手术方式的必要性：对于腹膜外剖宫产术式的研究于20世纪90年代风靡于国内[9]，创新而衍生出的改良腹膜外剖宫产术式20余种[10]，普及率不高，在手术日益微创化的今天，腹膜外剖宫产术式在实践中也在不断改进，使其手术过程更简单、创伤更少、方法更易掌握。因此推广改良横切口复膜外剖宫产是必要、可行的。

[参考文献]

[1] 韩筠.改良横切口腹膜外剖宫产100例应用体会[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（8）：483.

[2] 陈平，陈伟，刘丁.医院感染学教程[M].北京：人民卫生出版社，2003：131-132.

[3] 叶元芳.改良横切口腹膜外剖宫产术的临床应用[J].实用妇产科杂志，2008，4（8）：511-512.

[4] 胡爱珍. 改良式子宫下段剖宫产术分析[J].实用临床医学（江西）2006，7（10）：132-133.

[5] 董晓霞，林晓华，王佐.5年剖宫产指征变化分析[J].实用妇科与产科杂志，2009，25（4）：247-248.

[6] 王建英，管红云.探讨剖宫产指征的变化及干预措施[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（19）：2638-2640.

[7] 王怡芳.剖宫产率增高的原因分析[J].中国优生与遗传杂志，2001，9（2）：71.

[8] 安永贵，安永寿.改良Pfannenstiel切口与下腹部直切口在前列腺术中的临床比较分析[J].国际泌尿系统杂志，2011，31（2）：174-177.

[9] 廖予妹，耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26：630-632.

[10] 苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1993：433-434.

（收稿日期：2013-10-14）