磺脲类降糖药:用了多年,为何还会失效?

生活实例

章阿姨今年68岁,有糖尿病史6年,平时在饮食控制的基础上加用磺脲类降糖药治疗,以往空腹血糖6.0毫摩/升,早餐后2小时血糖为7.6毫摩/升,血糖控制较稳定。近半年来,章阿姨饮食和运动都没有改变,但血糖却控制不佳,这让她十分苦闷,为什么用了多年的磺脲类降糖药会失效,今后应该怎么办呢?

口服降糖药失效是2型糖尿病治疗过程中经常碰到的问题,主要见于胰岛素促泌剂中的磺脲类降糖药。该药是控制2型糖尿病最常用的药物之一,简单、方便而且实用,但长期服用磺脲类降糖药的患者可能会出现用药失效,表现为使用足量药物仍然不能使血糖得到有效控制。

“元凶”:胰岛β细胞功能衰退

磺脲类降糖药是胰岛素促泌剂,降糖效果肯定,一般应用于经饮食、运动等治疗控制不佳的早期2型糖尿病患者。此类药物的疗效很大程度上取决于患者胰岛β-细胞的功能状态。患者在服药初期(数月到数年)血糖可得到满意控制,随着时间的推移,疗效越来越差,即使将口服药加至最大允许剂量,血糖仍得不到理想控制(空腹血糖>10毫摩/升),谓之“继发性失效”。这主要是随着病情的进展,患者胰岛β细胞的分泌功能逐渐衰退,促进胰岛素分泌的药物疗效也随之下降,以至完全失效。

研究表明,引起磺脲类降糖药失效的原因有3点:①胰岛β细胞对磺脲类降糖药的敏感性下降。磺脲类降糖药的降糖机制主要是通过对胰岛β细胞的直接刺激促使其分泌胰岛素,长期用药的患者,其胰岛β细胞对磺脲类降糖药的敏感性随疗程的延长而降低,直至最大剂量的磺脲类降糖药也无法控制血糖。②胰岛β细胞功能进一步恶化。磺脲类降糖药的作用,使胰岛β细胞长期超负荷地分泌胰岛素,以满足机体代谢的需要和维持血糖的稳定。随着病程的延长,β细胞功能进一步衰竭,再给予磺脲类降糖药刺激也不能进一步促进其分泌胰岛素。③胰岛素抵抗。胰岛素抵抗和胰岛素不足是2型糖尿病发病的两个基本环节。胰岛素抵抗可随病程进一步加重,因而即使磺脲类降糖药能促使胰岛素的大量分泌,也不能使血糖水平维持正常。

良策:及时调整治疗方案

一旦确定为磺脲类降糖药失效,应首先检查是否存在可以消除的诱因,如饮食控制不佳、缺乏运动、肥胖等,如有则予以纠正。如果经处理后,患者病情仍未得到良好控制,可在医生指导下,选用其他降糖药或胰岛素联合治疗。

* 联合其他降糖药 当使用磺脲类降糖药失效时,加用双胍类降糖药,不仅可使1/2～1/3的患者在数年内的血糖控制尚满意,还可以减轻磺脲类降糖药引起的体重增加。也有些磺脲类降糖药继发性失效者,联合使用双胍类降糖药、胰岛素增敏剂、-糖苷酶抑制剂等药物后,药效又重新恢复,这可能与这类药物改善胰岛素抵抗有关。

* 联合使用胰岛素 目前,国内外都倾向于及早加用胰岛素联合治疗,这对于补充内源性胰岛素分泌不足、迅速控制血糖、减轻高血糖的毒性作用、保护残留的胰岛功能具有重要意义。不仅如此,两者联用还可节省外源性胰岛素的用量,避免高胰岛素血症危害,同时减轻外源性胰岛素对自身胰岛分泌功能的反馈性抑制。在临床上,也有一些继发性失效的患者,配合胰岛素治疗一段时间后,胰岛β-细胞功能明显改善,恢复了对口服降糖药的敏感性,重新改用口服降糖药治疗。

* 单用胰岛素 当然,如果患者胰岛功能严重受损,几乎无分泌功能,则应完全换用胰岛素治疗。有些糖尿病患者明知口服降糖药失效,却拒不使用胰岛素治疗,而是盲目加大原用药物剂量或滥用偏方、秘方,结果不仅血糖未能控制,反而出现明显的不良反应。由于血糖长期得不到控制,导致各种并发症发生,落得人财两空的结局,实不足取。

需要强调的是,患者出现口服磺脲类降糖药失效以后,情绪不要过分悲观、低落,因为情绪波动反过来又会促使血糖升高,使病情进一步恶化。事实上,口服磺脲类降糖药失效并不意味着无药可医,只能坐以待毙。通过联合或改用其他口服降糖药及胰岛素治疗,血糖同样会得到良好控制。

磺脲类降糖药失效分两种情况:

1. 原发失效 即一开始就没有效果。严格地讲,原发失效是指患者以前从未使用过磺脲类降糖药,在饮食控制、运动治疗并服用足量的磺脲类降糖药治疗1个月以上,效果仍不佳,血糖始终居高不下,空腹血糖经常波动在10.0毫摩/升以上。

2. 继发失效 继发失效是指患者在使用磺脲类降糖药之初的1个月或更长的时间,血糖控制满意,但后来疗效逐渐下降,不能有效控制血糖,以致出现显著的高血糖症,最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。继发性失效的发生率每年为5%～15%,应用磺脲类降糖药治疗5年,30%～40%的患者发生继发性失效。