外伤性颅内血肿的临床诊断治疗体会(附38例报告)

2001年4月～2007年12月收治迟发性颅内血肿患者38例，占同期颅脑外伤住院患者的4.3%，分析38例迟发性外伤性颅内血肿临床资料。观察发现中老年易发生迟发性颅内血肿。手术组的迟发性血肿多位于硬膜下和硬膜外，术后8小时发病率高；未手术组迟发性血肿多位于额叶、颞叶部，伤后3天内发病率高。早诊断、早治疗是降低死亡率、并发症的关键。现报告如下。

资料与方法

本组患者38例，男22例，女16例；年龄9～75岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤25例，坠落伤6例，重物击伤8例，其中顶枕部着地32例。入院时GCS　3～5分7例，6～8分10例，9～12分16例13分以上13例。入院后21例行开颅手术治疗（首次手术治疗组），患者因术毕关颅时发现脑组织压力增高，脑搏动消失，脑组织外膨，关颅后出现一侧瞳孔散大或术后昏迷不醒，昏迷逐渐加深等，手术后1～48小时复查CT，发现非手术部位迟发性血肿，其中硬膜外8例，硬膜下7例，颅内血肿3例。非手术治疗组在治疗过程中15例头痛、呕吐症状加重，其中12例出现意识障碍，4例出现一侧瞳孔散大，1例双侧瞳孔散大，5例癫痫发作。非手术组于首次CT扫描后2～21天复查CT，发现脑内血肿17例（额叶8例，颞叶6例，顶叶2例，枕叶1例），额颞硬膜外血肿4例，颞顶硬膜下血肿2例，多发血肿2例。

结　果

首次手术治疗组21例迟发性血肿，6例术中即发现高颅压者术毕立即行头颅CT扫描，证实为迟发性颅内血肿，其中2例病情发展迅速，双瞳孔散大，呼吸停止死亡；另4例立即再次开颅清除血肿，其中1例重残，2例恢复良好，1例死于中枢功能衰竭。其余15例根据出血量及全身情况，10例再次开颅清除血肿（死亡4例，植物生存1例，中残1例，恢复良好4例），5例保守治疗，恢复良好。

首次非手术治疗组25例迟发性颅内血肿，5例出现脑疝，给予急诊手术治疗（1例死亡，1例重残，1例中残，2例恢复良好）；余20例根据手术适应证，4例开颅清除血肿（死于神经功能衰竭及并发症3例，1例重残），另16例因为症状逐渐加重。但出血量少，意识障碍轻，给予保守治疗（脱水、激素、降温、吸氧等），1例因急性肺源性水肿死亡，15例恢复良好。

讨　论

外伤性迟发性颅内血肿是指在头部外伤后，首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后，再次检查时出现颅内血肿者，或于清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者，它包括脑内、硬膜外、硬膜下与多发血肿。该病病情变化快，诊断困难，死亡率高。本组资料显示，发病以中老年为主（平均42岁），首次非手术治疗的患者以伤后3天内发病率最高16例（64.0%）。首次手术治疗的患者以术后6小时内发病率最高14例（66.7%）。本组伤员顶枕部着地或被打击32例，迟发性血肿以额颞叶为主，这与颅前、中凹的生理解剖特点及头部的减速运动损伤易引起对冲性脑损伤有关。

随着CT的广泛运用，对于颅内迟发性血肿的诊断关键在于提高对本病的认识，根据经验［1］，结合本组伤员，认为颅脑损伤患者有以下情况时应考虑迟发性颅内血肿可能：①明确的头部外伤和开颅术史；②中老年伤员；③减速性暴力致伤；④伤后3～6天内症状和体征逐渐加重，或有局限性癫痫，一是进行性恶化；手术清除血肿后，临床症状无改善，颅内压仍增高；⑤伤后出现低血压、脑脊液外流、过度换气或强力脱水；⑥首次CT扫描正常或仅有脑挫裂伤伴点状出血灶或薄层硬膜外血肿，后经CT扫描证实，或手术探查证实出现颅内血肿；⑦应与颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、颅内肿瘤出血、外伤性脑梗塞等疾病等疾病鉴别，当出现上述诊断因素时应及时复查头颅CT，以明确诊断。

外伤性迟发性颅内血肿的治疗，原则上应开颅手术清除血肿，根据本组病例的治疗体会，我们认为当CT显示血肿量少于30ml，中线无明显移位，无明显颅内压增高症状，神志清楚，可以保守治疗，但同时应用CT追踪观察，以防延误病情及治疗时机。

参考文献

1　Marion　plications　of　head　injury　and　their　therapy.Neurosurg　Clin　N　Am，1991，21：411-424.