阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的疗效和出血不良反应临床分析

摘要：目的：分析阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的疗效和出血不良反应。

方法：15例急性脑梗死患者接受阿替普酶（rt-PA）溶栓治疗，比较治疗前后NIHSS评分，治疗后24h复查头颅CT，视病情需要再复查CT或MRI，观察颅内及其他部位出血情况，并进行分析。

结果：溶栓前17±2.78，溶栓后3h 10.20±3.21，溶栓后24h 9.33±3.18，溶栓后14d 4.67±3.31.溶栓前后NIHSS评分下降明显，溶栓后3h与溶栓前对比，P

关键词：阿替普酶 溶栓 脑梗死 出血 不良反应

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.081

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0086-01

溶栓是目前治疗超早期急性脑梗死最有效地方法，能及时溶解血块，开通血管，及时再灌注，挽救缺血半暗带，明显改善神经系统症状。阿替普酶（rt-PA）是美国国家食品药品监督管理局惟一批准用于治疗急性缺血性卒中的溶栓药物。针对我院2013.1-2013.7住院给予阿替普酶溶栓治疗的急性脑梗死的15例患者进行了一项回顾性研究，现报告如下：

1 对象与方法

1.1 对象。2013.1-2013.7在我院神经内科住院给予阿替普酶溶栓治疗的急性脑梗死患者15例，其中男12例，女3例，年龄48-80岁，均以偏瘫、言语障碍为首发症状。所有入选病例均符《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》静脉溶栓适应症标准：①年龄18-80岁。②发病4.5h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。④急诊CT排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。⑤患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 排除标准：①既往有颅内出血，近3个月有头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血，近1周有不易压迫止血部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗或心梗病史，但不包括陈旧小腔隙性梗死。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。④已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑤血小板计数低于100×109/L，血糖

1.3 方法。对符合溶栓标准的患者，给予阿替普酶（rt-PA，商品名：爱通立，上海勃林格殷格翰药业有限公司，50mg/支）静脉溶栓治疗，剂量：0.9mg/Kg（最大剂量90mg）溶于0.9%生理盐水100ml中，其中10%在最初1min内静脉推注，剩余90%以微量泵持续泵入1h。

1.4 监测。用药中及用药后24h常规心电监护，血压高者泵入压宁定，将血压控制在150/90mmHg以下为宜。溶栓后2h，监护仪每15min测量一次血压及心率，后2h，每30min测量一次，再后20h，改为2h测量一次。溶栓后24h复查头颅CT，如无明显出血，则给予拜阿司匹林100mg qd，或波立维75mg qd抗血小板聚集治疗。视病情需要，在发病后3-21天（平均9.8±5.28天）复查头CT或MRI。

1.5 疗效判定。采用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）进行评分，分别于溶栓前，溶栓后3h，溶栓后24h，溶栓后14d记录分值。

1.6 统计分析。计量资料采用均数±标准差（X±S）表示，配对资料T检验进行分析，以P

2 结果

2.1 NIHSS评分。溶栓前17±2.78，溶栓后3h 10.20±3.21，溶栓后24h 9.33±3.18，溶栓后14d 4.67±3.31.从溶栓前后NIHSS评分分析，溶栓后NIHSS分值下降明显，溶栓后3h与溶栓前对比，P

2.2 出血不良反应。15例溶栓患者中，24h复查头CT，可疑出血2例。发病3-21天（平均9.8±5.28天）再次复查CT或MRI后，影像可疑脑出血2例（13.3%），各种出血共7例（46.7%），其中脑出血4例（26.7%），消化道出血4例（26.7%），泌尿系出血2例（13.3%），皮肤瘀斑2例（13.3%），4例脑出血均为无症状性少量出血，其中2例为基底节脑梗后出血，1例为右大脑半球大面积脑梗后出血，合并消化道及泌尿系出血，1例为基底节脑梗后出血，伴大脑脚出血及溶栓当天左上肢瘀斑；影像可疑脑出血2例，均伴有消化道出血；单独消化道出血1例，单独泌尿系出血1例，单独皮肤瘀斑1例（面积5*6cm2）。所有脑出血患者因出血量不大，未予特殊处理，消化道出血患者给予洛赛克对症处理，所有病例均好转出院。

3 结论

阿替普酶（rt-PA）是一种重组组织型纤维蛋白酶原激活剂，是天然组织型纤维蛋白酶原激活物的基因重组产物，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，当静脉给予时，在循环系统中表现出相对非活性状态，一但与纤维蛋白结合后，被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而出血倾向小。NINDS试验[1]显示在发病3h内给予rt-PA溶栓治疗能显著改善3个月时的预后，但症状性颅内出血率高于对照组。ECASSIII试验[2]显示在发病后4.5h内给予rt-PA治疗仍然有效。

阿替普酶半衰期短，仅4-5分钟，20分钟后血浆中含量不到最初值的10%，效果不能持久，所以易发生溶栓后血管再闭塞，复查头颅CT无出血后，需加抗凝或抗血小板治疗。荷兰Zinkstok教授[3]发现即刻加用阿司匹林治疗组较单纯的阿替普酶溶栓治疗组自发性颅内出血事件发生率更高。因此指南[4]推荐溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。

通过对960例脑梗死患者出血转化的分析，张雯君等[5]分析得出大面积脑梗死、心房颤动、溶栓、抗凝、高血糖等是出血转化的独立危险因素。脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%[6]。本研究中脑出血病例占26.7%，接近脑梗死出血转化率范围上限，但并未超出，且都为无症状性脑出血，未经特殊处理均好转出院。提示阿替普酶溶栓治疗疗效显著，安全性较高，但仍需警惕严重症状性颅内出血的发生。

参考文献

[1] Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt―PA Stroke Study Group.N EngI J Med，1995，333：158l-1587

[2] Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et a1.Thmmbelysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.N EngI J Med.2008，359：1317―1329

[3] 陈晨.阿替普酶溶栓治疗脑卒中后早期给予阿司匹林无益.中华医学杂志.2012，92（39）：2805

[4] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153

[5] 张雯君，王伟平，李保华.脑梗死后出血转化的危险因素分析.中国脑血管病杂志，2012，09（2）：72-75

[6] Lindley RI，Wardlaw JM，Sandercock PAG，et a1.Frequency and risk factors for spontaneous Hemorrhagic Transformation of Cerebral Infarction.J Stroke Cerebwvasc Dis.2004.13：235.246