外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿36例分析

摘要目的：探讨外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的诊断及治疗。方法：收治外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿患者36例，回顾性分析病历资料。探讨了外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的原因及处理方法。结论：临床上外伤后发生硬膜下积液的伤者，如原症状消失后又出现新的症状或原症状加重等症状体征时应及时进行影像学检查以确诊，经手术处理后均有良好的预后。

关键词硬膜下积液硬膜下出血外伤

外伤性硬膜下积液（TSE）与慢性硬膜下血肿（CSDH）的关系越来越引起业内人士的重视。有文献报导其演变转化率11.6%～58%。临床工作中可遇到由外伤性硬膜下积液（TSE）演变为慢性硬膜下血肿（CSDH）者。2006～2011年收治由TSE演变为CSDH患者36例，现报告如下。

资料与方法

本组患者36例，男27例，女9例，年龄21～69岁，平均56岁，均有明确外伤史，GCS 7～15分，平均10分。受伤原因：车祸致伤19例，高处坠落伤12例，打击伤5例。患者均否认在外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿期间有再次头部外伤史。

症状和体征：36例患者早期症状表现轻微，在治疗过程中逐渐出现症状加重或新的症状体征消失后再次出现症状加重。患者演变为慢性硬膜下血肿时的临床表现可有：头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降、失语、一侧肢体偏瘫或出现病理征阳性。

影像学检查：所有病例诊治过程中经多次头颅CT检查。硬膜下积液CT表现为颅骨内板下新月形低密度影，近似脑脊液密度，CT值3～10HZ，平均7HZ，周边无脑水肿。慢性硬膜下血肿的CT表现为颅骨内板下新月形略低密度、混杂密度或略高密度影，可见侧脑室受压、血肿侧脑沟减少或消失、脑中线结构有不同程度的移位。所有病例中，经动态观察CT 2～4周。CT确诊CSDH31例，另5例由MRI确诊，T2加权像时血肿呈强信号，所有病例手术中证实为CSDH。

处理方法：36例均在局麻下行手术钻孔引流术，术中引流出棕褐色、暗红色的陈旧性积液，有时混有碎小血凝块或絮状物。有完整的包膜，血肿量50～110ml，平均68ml。术后引流3～5天，患者症状减轻或消失，复查CT血肿基本消失，拔除引流管。

结果

本组全部病例临床症状好转或消失，1～3个月复查CT，血肿均消失。

讨论

外伤性硬膜下积液是由颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动，致使蛛网膜撕破，脑脊液经裂孔流至硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙聚集而成，临床上外伤性硬膜下积液有急性和慢性两种类型，急性常在伤后72小时内形成，无包膜；慢性多在伤后数月形成，有包膜包裹，目前认为积液的发生可能与下列因素有关：①外伤过程中蛛网膜破裂，脑脊液进入硬膜下腔后出现回流障碍。②颅脑损伤后血脑屏障受到破坏。③由于脑萎缩存在使颅内游离间隙增大。本病可发生于任何年龄，但以老年人最多见；好发部位在幕上大脑半球表明的额顶、颞部，大部分为单侧。绝大多数积液发生在伤后72小时或1周之内，硬膜下积液与慢性硬膜下血肿在临床表现方面很相似，如慢性颅高压、意识障碍等，均不具有典型特征。

慢性硬膜下血肿是指外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。主要表现为慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状，多数患者有头痛、乏力、智能下降、轻偏瘫和眼底水肿。其诊断标准为：硬膜下血肿出现在颅脑外伤3周以后，血肿CT值大于20Hu，CT表现为新月形的混杂、等、低密度影。一侧出血时常出现中线结构移位，有的可见包膜形成。

外伤性硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿的机制单靠一种理论不能圆满解释。认为可能与以下因素有关：①积液使蛛网膜受撕裂出血，硬膜下积液形成后，由于受蛛网膜破裂瓣样作用或由于脑搏动性作用或由于渗透压增高，使积液不断增加，范围逐渐扩大，从而使蛛网膜与硬脑膜的分离加剧，就有可能撕裂蛛网膜颗粒所突入的静脉陷窝壁引起出血。由于积液腔隙形成，后期止血作用消失，血液即可渗入积液腔内，受血液的刺激，硬膜下胶原纤维增生，血肿包膜形成，新生的毛细血管壁不健全而不断破裂出血或被撕裂的蛛网膜颗粒持续少量出血，导致血肿逐渐增大。②硬膜下积液发生性状改变，其蛋白质含量高或混有血液成分，易导致积液转变为血肿。③头部再次外伤导致积液内出血，发展为慢性硬膜下血肿。

外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的病例具有以下特点：①以老年患者多见，这可能是因为老年患者脑萎缩，为硬膜下血肿的发生与扩大留下了足够空间。②以减速性损伤居多。③颅脑损伤常较轻、积液量不多。

目前对TSE积液量不多，无症状的患者大多采取保守治疗，也有人认为硬膜下积液可以通过MRI的T1、T2加权检查，如积液含血液成分，应争取早期手术，防止演变成CSDH。

通过对本组病例的动态观察，认为外伤性硬膜下积液是发生慢性硬膜下血肿的一个因素，尤其对老年患者更应引起重视。动态观察、及时复查是尽早确诊慢性硬膜下血肿的关键。因此对于保守治疗的外伤性硬膜下积液患者应动态观察，及时复查CT以防漏诊。一旦发现积液转变为慢性硬膜下血肿应首选血肿钻孔引流术治疗。

参考文献

1江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999：470.

2王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：336.