婴幼儿外伤性硬膜下积液的外科治疗

【摘要】 目的 比较几种小儿外伤性硬膜下积液的治疗方法。方法 63例婴幼儿硬膜下积液,35例行钻孔硬膜下置管外引流术,其中2例改行硬膜下-腹腔分流术,1例改行开颅积液包膜切除术;28例保守治疗。结果 35例行钻孔硬膜下置管引流术的患者,18例痊愈,14例好转,3例无效;28例保守治疗的患者,20例痊愈,8例好转;2例硬膜下腔-腹腔分流术及1例开颅手术积液包膜切除术的患者均痊愈。全组无手术感染及死亡。结论 婴幼儿外伤性硬膜下积液的治疗,视具体情况可手术和保守治疗,手术治疗以硬膜下置管外引流术为首选。

【关键词】 外伤性硬膜下积液;婴幼儿;外科手术治疗

Surgery Treatment of infants and young children traumatic subdral effusionin

HAN Pei-jun,ZHANG Rui-hua,LIU Kun,et al.The Second Hospital of Liaocheng Taishan Medical College,Linqing 252600,China;2.Lin-qing Woman and Child Health Hospital,Linqing 252600,China

【Abstract】 Objective To campare the treatment of infants and young chinldren traumatic subdral effusionin.Methods Among the 63 infants and young chinldren with traumatic subdral effusionin,35 cases underwent trepanation subdural atheter drainage,2 of which changdely underwent subduralloperitoneal shunt and 1of which changdely underwentcraniotomy capsularectomy,and another 28 cases were treated by conservative treatment.Results

In the 35 cases underwent subdural atheter drainage,healed 18,useful 14,effective 3.In the 28 cases underwent conservative treatment,healed 20,useful 8.2 cases underwent subduralloperitoneal shunt and 1 case underwent craniotomy capsularectomy had healed.In the group,there is no surgical infection and death.Conclusion In treatment of infants and young chinldren with raumatic subdral effusionin,surgical treatment or conservative treatment shoud be applicated accoding to accurence.Subdural catheter drainage for subdural effusionin is the fist treatment of surgical treatment.

【Key words】Subdral effusionin;Infants and young chinldren;Surgical treatment

硬膜下积液是指脑损伤后在硬膜下间隙出现的CSF 积聚,在颅脑损伤中此并发症约占1.16%~10%[1]。而婴幼儿硬膜下积液的发病率高于成人,尤以2岁以下婴幼儿多见 。治疗方法尚无统一标准,一般采用手术治疗和保守治疗两种方法。采用引流手术治疗的患者往往不易引流彻底,或出现复发,需要进一步处理。我院2004年1月至2009年12月共收治婴幼儿外伤性硬膜下积液患者63例,占同期颅脑外伤总数4%,结合治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男43例,女20例;年龄

1.2 症状体征 26例伤后短暂意识丧失,醒后表现精神萎靡不振,反应迟钝,纳差,易激惹;16例伤后烦躁不安,哭闹不止,有明显的意识障碍;21例伤后无意识昏迷,但有头痛头晕,恶心呕吐、食欲不振、甚至嗜睡症状。8例肢体不自主抽动和惊厥,37例癫痫发作,22例前囱饱满,11例一侧肢体活动障碍,42例单侧巴氏征阳性,11例双侧巴氏征阳性,本组患儿均有呕吐症状。

1.3 辅助检查 头颅CT或MRI检查,单侧额部积液16例,双侧额部积液33例,双额顶部积液14例。合并脑挫裂伤18例,合并蛛网膜下腔出血21例,合并外伤性脑梗死6例,中线结构轻度移位12例,侧脑室额角受压变形14例,合并颅骨骨折8例。

1.4 治疗及结果 63例婴幼儿硬膜下积液,35例(含动态观察发现积液明显增多或继发出现症状的患儿)行钻孔硬膜下置管外引流术,18例痊愈,14例好转,3例无效,无效的3例中2例改行硬膜下-腹腔分流术,1例改行开颅积液包膜切除术,均获痊愈;保守治疗的28例患者,20例痊愈,8例好转。所有患者临床症状消失,精神正常,6例遗有单侧肢体活动轻微障碍,获随访的52例患儿出院后随访3~18 个月积液完全吸收。

2 讨论

2.1 诊断 硬膜下积液又称硬膜下水瘤,是指脑损伤后在硬膜下间隙出现的CSF积聚,最早由Mayo[1]于1894 年报道,占颅脑损伤的1.16%~10%,可发生于任何年龄,一般发生在伤后数小时至1周。好发生于双额颞区。形成机制学者们认为主要与以下因素有关:①颅脑损伤时脑组织在颅腔内剧烈移动,导致蛛网膜撕裂并形成“活瓣装置”。使脑脊液流入硬膜下腔而不能回流,形成硬膜下积液;②颅脑损伤后破坏了血脑屏障,毛细血管通透性增强,血浆成分大量渗出,在硬脑膜下腔形成积液;③积液是脑挫伤后的一种渗出物,因其蛋白含量高,导致渗透压增高,将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液腔内,并积液不断积聚增多而成;④颅脑损伤后因外伤瞬间产生的颅内各分腔的压力平衡失调,导致脑脊液由破裂的蛛网膜向压力减低区聚积形成硬膜下积液。婴幼儿硬膜下积液的诊断必须依靠CT或MRI。CT影像学特点双侧或单侧硬膜下腔见半月形低密度影像,而MRI则表现在相应的部位T1加权图象为低信号或等信号影像,T2加权图像表现为高信号影像。由于婴幼儿正处于脑发育期,只有硬膜下间隙>0.5 cm时才能诊断。临床上分为急性和慢性两种,慢性硬膜下积液病程多在30 d以上,积液量亦多在此时增多,且液体被新生的被膜包围,转化成硬膜下水瘤[2]。2~12个月的婴幼儿存在正常脑外间隙及脑沟属于正常的生理现象。若CT或MRI扫描显示一侧脑外间隙明显增宽,或者患儿年龄大于2岁而脑外间隙仍然十分明显,且没有头部外伤史,但有难产或宫内乏氧或生后感染史的患儿,应考虑为脑发育不良[3]。因小儿脑皮层和脑干网状结构发育尚未健全,调节机制不成熟,在补液、脱水治疗过程中应注意水、电解质、酸碱平衡,并注意纠正贫血。由于婴幼儿大脑皮层发育不完善,对边缘系统抑制力差,发生颅脑损伤后病情变化快,在颅内压不高时表现如常,一旦颅内压增高失代偿即出现意识改变。本组病例有以下特点:①意识障碍程度既能标志脑损伤的程度,又能反应病情发展趋势;②婴幼儿呕吐中枢发育不健全,伤后均出现呕吐,但并不意味着脑损伤严重或颅内压增高。呕吐加剧伴意识障碍加重应予重视,多为颅内压急剧增高的表现;③婴幼儿颅脑损伤后早期易出现惊厥和癫痫发作,影像学检查脑组织可表现为正常,治疗上常规肌注苯巴比妥即能控制,远期多不遗留后遗症,也不需长期服用抗癫痫药物。婴幼儿颅脑损伤所致硬膜下积液与颅内血肿、脑挫裂伤可同时存在,也可单病种发生,CT扫描即可明确诊断,又可鉴别诊断。对脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血者,治疗后意识无好转或再加重或出现其他新的神经系统体征,应警惕硬膜下积液的发生 。

2.2 治疗 硬膜下积液的治疗包括保守治疗和手术治疗。一般认为无症状的硬膜下积液可行保守治疗,常规应用脑活性药物及对症处理,降低颅内压的药物不宜常规应用,可根据情况酌情考虑,部分可自行吸收消退;当保守治疗无效、积液量增多、出现颅内压增高症状和占位效应导致神经功能受损时需手术治疗。本组病例手术率为55.5%,与文献报道一致[4,5],说明有约接近一半的患儿不需要手术治疗,所以并非存在硬膜下积液就需手术治疗,要慎重抉择。婴幼儿脑组织正处于发育期,质地较软,受压后易影响其发育,导致脑组织萎缩,所以对慢性婴幼儿硬膜下积液应及早手术治疗,清除积液,以保证脑组织的正常发育。手术治疗通常包括钻孔硬膜下置管外引流术、硬膜下-腹腔分流术、开颅硬膜下积液包膜切除术等几种方式。颅骨钻孔硬膜下置管外引流术微创操作,安全简单、手术时间短,是临床上应用最多的手术方式。一般选积液最厚处为穿刺点,常规碘伏消毒穿刺点区头皮,铺无菌巾,局麻后头皮切0.5 cm切口,以直径0.35 cm钻头颅骨钻孔,硬脑膜因紧贴于颅骨内板,颅骨钻孔后硬脑膜随之在相应部位被钻破,即见淡褐色积液流出,将8号硅胶引流管剪一侧孔后置入硬脑膜下腔4~5 cm并固定,另端接无菌引流瓶。对前囟未闭的婴幼儿采用普通静脉7号套管针经皮前囟穿刺持续外引流,同样能获得良好效果,优点是皮肤不用切口,创伤更小。注意事项是:避免损伤矢状窦,进针时要保持足够的倾斜度避免损伤脑皮层及皮层血管,另外穿刺时套管针在皮下应潜行一段,这样可有效防止穿刺点漏液并减少感染机会。感染是钻孔硬膜下置管外引流最常见的并发症,为防止感染,应保持伤口清洁,并以碘伏间断湿敷切口敷料,外引流管留置时间一般不应超过1周,同时引流期间给予抗生素预防感染。拔管的指征:临床症状减轻或缓解,即精神状态好转,呕吐缓解或减轻,进食量增加或恢复正常,引流液的颜色由血性或暗褐色转为澄清或淡黄色。由于患儿年龄小血容量少,引流期间要注意补液量,防止患儿出现低血容量。Morimoto[6]等对硬膜下积液的患儿行脑池造影检查发现硬膜下积液在2~3周已经孤立,囊肿形成,并推荐2~3周做硬膜下分流,而我们观察到4周左右时积液量较前明显增多的有7例,所以,我们对其观点持谨慎态度。硬膜下-腹腔分流术的具体操作:头部根据病变部位于CT示硬膜下积液最厚层面的头皮做3 cm切口,开颅钻颅骨钻直径1 cm骨孔,硬膜刺一小孔,大小约能进入分流管即可。有液体流出时将分流管脑室端置入硬膜下积液腔内长约3~4 cm,引流通畅后连接分流泵并固定后放置在骨膜和帽状腱膜下。腹部正中剑突下皮肤切一长约5 cm切口,将分流管腹腔端经头部、颈部、胸部皮下潜行至切口,打开腹腔,以卵圆钳将分流管腹腔端送入左下腹髂窝区,并于腹部切口处固定分流管。根据儿童身长决定留置在腹腔内的长度,一岁以内幼儿,腹腔内不超过50 cm,一岁以上的儿童,腹腔内可留置60 cm,分流管腹腔端裂隙应剪下,以免大网膜包裹而堵塞。分流管选用低压分流管(30~40 mmH2O),以防止引流不充分。该手术是一种符合颅内压生理变化规律的较理想的治疗方法,能有效引流积液,解除脑受压;同时持续分流使积液逐步排除,为受压脑组织的复原提供了充分的时间,减少复发的可能。感染和分流管堵塞是手术失败的主要原因,因此应注意手术中的无菌操作,同时选好手术适应证,积液含血和蛋白含量较高时不宜采用硬膜下-腹腔分流术。分流后一旦硬膜下积液消失,分流管就会发生梗阻,可以行分流管取出术。对于双侧硬膜下积液患者,行单侧分流与行双侧分流效果无显著性差异[7],本组2例双侧硬膜下积液患儿均在积液量多的一侧行硬膜下腔-腹腔分流术,效果理想。1例采用开颅积液包膜切除术,即全麻瓣状开颅,放出积液,切除部分积液包膜及蛛网膜,以使硬膜下腔与蛛网膜下腔相通,同时去除包膜的包裹,利于脑组织膨胀。该3例患者手术时间均在受伤4周以上的慢性病程期,说明在决定婴幼儿硬膜下积液的手术方式时,尤其是创伤较大的分流术或包膜切除术时更应审慎,而不能作为首选的治疗术式。穿刺引流的患者中,约有近一半患者经治疗积液减少,症状明显好转,此时即使剩余部分积液,也不必继续引流,在2~3个月后剩余积液多能吸收。值得注意的是,也有患儿经放液治疗后复查CT 积液无明显减少,但症状明显好转,动态观察在1年左右积液消失,未遗留神经系统功能障碍,脑发育未受影响,说明小儿硬膜下积液预后良好。这可能与婴幼儿的脑及脑脊液代偿力强,脑组织恢复能力快有关,所以对本病不论是手术还是非手术治疗,预后均较理想。本组28例患儿采取保守治疗获治愈或好转,说明对于有症状的硬膜下积液可采用手术治疗,而对于无症状的宜保守治疗,但应动态CT 观察。

参考文献

[1] 陶志强.外伤性硬膜下积液研究进展.中国临床神经外科杂志,2006,11(6):390.

[2] 韩培军,辛振学,童玉芝,等.外伤性硬膜下积液的治疗及转归.临床医药实践杂志,2003,12(5):361.

[3] 袁玉会,谢革生,扬涌杰,等.婴幼儿创伤性硬膜下积液的外科治疗.中华神经外科杂志,2005,21(9):574.

[4] 王文福,韩 升,赵敬国.小儿外伤性硬膜下积液26例治疗体会.山东医药,1998,38(2):58.

[5] 张玉英,王凯杰.婴幼儿外伤性硬膜下积液治疗分析.中国综合临床,2003,19(12):1149.

[6] Morimoto T.Head Injury in children-focusing on acute subdural hematoma in infant.Gekachiryou,1992,66:434-443.

[7] 姚红新,赵继宗.小儿创伤性硬膜下积液的临床诊断与治疗.中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(2):151.