对急性乙酰氨基酚中毒的诊治

对乙酰氨基酚即扑热息痛（acetaminophen），系非那西汀的代谢产物，是临床上使用极广的解热镇痛药。目前我国常用的复方制剂有：日夜百服宁、泰诺、泰诺林、白加黑、银得菲、康得、克感敏、速效伤风胶囊等。然而，随着其广泛应用，过量或中毒情况也不断发生，有报道指出现在英国许多医院发现该药是导致急性肝衰竭的主要原因。

1 临床表现与诊断

1．1 临床表现

1．1．1 肝损害 扑热息痛主要造成肝损害，可表现为厌食、恶心、呕吐、右上腹疼痛，胆红素、转氨酶升高、凝血酶时间延长，严重者出现肝衰竭、肝性脑病等表现。

1．1．2 肾损害 扑热息痛对肾脏的损害出现在服药1周后。出现镜下血尿、蛋白尿、管型尿，甚至少尿或无尿，如果肾损害不是不可逆的，2~3周后逐渐恢复。

1．1．3 心肌损害 可造成心肌坏死，心肌酶升高。

1．1．4 血液系统改变 偶见血小板减少，白细胞减少，粒细胞减少，溶血性贫血。并可出现凝血障碍和DIC。

1．1．5 中枢神经系统损害 表现为兴奋、激动、幻觉、谵妄和惊厥。之后，转为抑制、木僵、昏睡和昏迷。

1．1．6 过敏反应 偶见皮疹、荨麻疹、皮炎、支气管痉挛等。

1．2 并发症 经常发生急性胰腺炎、低血糖、心肌炎及低磷酸血症等并发症。

1．3 实验室检查 尿中扑热息痛定性阳性，肝肾功能损害。或服药后4 h血浆扑热息痛浓度>150 μg/ml。

1．4 分期 根据其对肝脏损害的病情发展过程可分为4期。

第1期（0．5~24 h）：厌食、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、周身不适、精神不振，但部分人也可无任何症状，此期肝功能正常，轻度中毒者经历此期后可逐渐痊愈。第2期（24~72 h）隐匿期：第1期症状可以减轻或消失，如有肝损害，会出现右上腹疼痛，胆红素、转氨酶升高、凝血酶时间延长。经治疗后，许多病例可到此为止，肝功能逐渐恢复正常，部分患者病情进展到第3期。第3期（72~96 h）充分进展期：以肝坏死表现为特点，凝血时间明显异常、黄疸、低血糖、重新出现无力、恶心、呕吐、厌食等。肾衰、心肌损害也常存在。严重者，发生肝性脑病，有精神错乱、激动、注意力不集中等精神症状。此时肝活检示小叶中心性坏死。无尿、昏迷常是死亡先兆。第4期（4 d~2周）恢复期：如果第3期肝损伤不是不可逆的，这时肝功能将渐恢复，如果肝损伤严重则渐形成药物性肝硬化或肝、肾功能严重损害发生弥漫性血管内凝血（DIC）、并发败血症加重病情，甚至死亡。

1．5 诊断要点

①过量摄入本药品史； ②出现肝、肾、心肌、血液、中枢神经系统损害，以肝损害为主要表现； ③尿中扑热息痛定性阳性，或服药后4 h血浆扑热息痛浓度>150 μg/ml。

2 治疗

如果能测定扑热息痛血浓度，应按时间血浓度曲线决定治疗否。如不能测定扑热息痛血浓度，成人1次服用6~7 g或>140 mg/kg，均应治疗。

2．1 一般治疗 患者如服药后2 h内来诊，应洗胃（不宜诱吐，因会影响解毒剂的应用）。给予活性炭和泻剂。成人常会同时服用几种药物或扑热息痛的复方制剂。活性炭除吸附扑热息痛外还能吸附其他药物，但也吸附解毒剂（N-乙酰半胱氨酸）因而活性炭可在用解毒剂1 h之后使用。

2．2 解毒剂治疗 扑热息痛的特效解毒剂为N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）。NAC的作用：①细胞内起到谷胱甘肽替代作用；②增加谷胱甘肽合成；③增加经硫酸代谢途径；④减轻毒性损伤的炎性反应。在中毒后8 h内应用NAC效果最好，8~24 h仍能有效，但效果随时间延长而降低。用法：首剂140 mg/kg口服，以后每4 h用70 mg/kg，至72 h为止，共18次（加首剂）。因NAC气味难闻，对胃肠有刺激，口服后会有恶心甚至呕吐。如口服后1 h就呕吐，应追加1次首剂量口服或经胃管注入。

2．3 针对肝脏损害及肝昏迷的治疗 ①减少氨的生成，促进氨的代谢，补足热量，减少体内蛋白质分解产氨，及时消除肠内蛋白质或积血，可用25%山梨醇100 ml导泻或用弱酸溶液清洗肠道；口服果糖，该制剂在结肠分解为乳酸和醋酸，使肠道酸化，阻碍氨的吸收；选用精氨酸10~20 g/d，谷氨酸15~20 g/d，或10%天门冬氨酸钾镁20~30 ml，配用5%葡萄糖溶液缓慢静脉滴注，以促进氨的代谢;②保护肝脏，促进肝细胞再生，补充多种维生素，能量合剂，白蛋白每日10 g，应用以支链氨基酸为主的复合氨基酸液等;③血浆置换疗法：血浆置换是通过仪器将患者血液分成细胞和血浆两部分。肝功衰竭时增高的血氨、胆红素等物质存在于血浆部分，用正常人血浆取代患者血浆，就可使血中有毒物质被交换到体外，因此血浆置换疗法也被称为人工肝。

2．4 高铁血红蛋白血症的治疗：对高铁血红蛋白血症所致的紫绀可采用低浓度的美蓝(亚甲蓝)l~2 mg/(kg•次)加入葡萄糖溶液200 ml于5 min内静脉注入，2~4 h后可重复使用。每次不超过200 mg,每日不超过600 rag。或甲苯胺蓝5 kg，或维生素C 1~3 g。

2．5 溶血与贫血的治疗 溶血时，应用碱性药物班防止血红蛋白在肾小管内沉积。严重溶血性贫血时，可输入洗涤红细胞。

2．6 其他治疗 ①谷胱甘肽不能被肝细胞摄取，所以扑热息痛中毒时给予谷胱甘肽无效;②强迫利尿：无指征，因只5%原形由尿排出，葡萄糖醛酸和硫酸的结合物均无毒性;③血液透析：实验发现缩短扑热息痛半衰期，但无证据表明会改变临床过程。肾脏有严重损害时，可考虑用血液透析;④血液灌注：用于极高量中毒，但仍在实验中。

一旦肝中毒已发生，积极的支持疗法极为重要。对于严重的肝损坏，肝脏移植是使患者长期存活的希望。

3 预后

扑热息痛中毒在8 h内给予NAC治疗，临床经过良好。而未能及时治疗者，有一部分将发生肝、肾功能损害，甚至肝坏死。病程中出现昏迷、严重出血倾向等，常是死亡的先兆。

参考文献

［1］张华年.对乙酰氨基酚肝毒性研究进展.中国医院药学杂志,2006,26(10):1284.

［2］ 吴伟． 对乙酰氨基酚(扑热息痛)中毒的诊治．实用乡村医生杂志，2001，8(1)：34.