56例前路经皮内窥镜下椎间盘髓核摘除术讨论

【前言】56例前路经皮内窥镜下椎间盘髓核摘除术讨论由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.1.1 本院2004—2012年56例患者中，男40例，女16例，年龄23～67岁，平均41.5岁，病史11个月～4年，平均17个月。 1.1.2 病例选择标准包括症状典型且经CT或MRI诊断的包容性腰椎间盘突出症患者47例及不典型患者9例。 1.1.3 症状不典型患者包括仅有腰痛而无放射性腿痛3例...

摘要：目的：评价经皮腰椎间盘摘除术（PLD）的临床应用价值。方法：56例经CT或MRI诊断的包容性腰椎间盘突出症患者行经皮穿刺椎间盘髓核摘除术，随访6个月～3年并对其疗效进行观察。结果：显效27例，有效21例，无效8例，有效率为85.71%，全部病例无严重并发症。结论：PLD的短期疗效良好，严格掌握适应证、熟练操作是保证疗效的关键。

关键词：前路；经皮；椎间盘；髓核切除术。

2004—2012年，我院为56例腰椎间盘突出症患者共63个椎间盘施行了经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术（PLD），术后随访6—36个月，现将取得的经验报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

1.1.1 本院2004—2012年56例患者中，男40例，女16例，年龄23～67岁，平均41.5岁，病史11个月～4年，平均17个月。

1.1.2 病例选择标准包括症状典型且经CT或MRI诊断的包容性腰椎间盘突出症患者47例及不典型患者9例。

1.1.3 症状不典型患者包括仅有腰痛而无放射性腿痛3例，椎间盘突出压迫硬膜囊>50%6例，有4例患者不能行走。

1.1.4 56例患者共有椎间盘病变71个，41例为单个椎间盘病变，全部手术；同时有两个椎间盘病变15例，8例为单个椎间盘手术，7例为同时两个椎间盘手术。

1.1.5 所有患者均采用侧后方穿刺法，患侧进针穿刺50例，包括7例为同时两个椎间盘手术者；健侧进针穿刺6例，均为侧后方突出且压迫硬膜囊超过50%者。

1.1.6 所有患者均做了X线平片及CT检查，部分做了MRI检查。

1.1.7 设备与器械为1250mA“C”型臂X线机。改进型自动螺旋式椎间盘摘除器，工作套管外径分别为4mm、3.5mm、3mm，髓核钳两把（配合4mm工作套管使用）。

2. 操作方法

2.1 所有患者均采用局麻，侧后方穿刺法。

2.1.1 采用患侧进针穿刺，患者侧卧于X线检查床上，症状侧在上，健侧腿呈屈曲位，患侧腿伸直；采用健侧进针穿刺患者相反。根据CT扫描选定的穿刺点，在患者身上标出。用2%利多卡因沿穿刺途径局麻至小关节突处，避免将神经根麻醉。

2.1.2 穿刺点切开小切口，在X线定位下，将穿刺针插入髓核，退出针芯后依次由细到粗插入套管针，最后将工作套管留在椎间盘内。

2.1.3 用环锯切开纤维环，即“开窗”。置入电动旋切器进行切割和抽吸。抽吸完毕后，拔出套管，加压后包扎。6例椎间盘突出压迫硬膜囊>50%患者均通过4mm工作套管进行髓核钳夹加电动切割和抽吸。

2.1.4 术后卧床休息1周，绝对卧床2天，戴腰围，用抗生素治疗3～5天，术后症状较重者使用地塞米松和甘露醇术后1个月内避免久坐、重体力劳动、剧烈运动，鼓励功能锻炼。

3. 临床疗效观察和随访

3.1 临床疗效评价标准[1]：显效：患者症状完全解除；有效：能参加日常活动，几乎没有症状，或有时可有轻微症状；无效：症状无改善，甚或加重。

3.2 疗效评价在术后6个月，随访期6个月～3年。

3.3 术后即可对照患者术前与术后的改变，包括自觉症状、直腿抬高试验等；6、12个月时及1年以上定期复查（电话随访）。

3.4 随访期情况：

3.4.1 8例为6个月～1年，25例为1～2年，15例为2～3年，8例无效患者为6个月。47例症状典型患者的治疗效果为：显效15例、有效5例、无效27例。27例显效患者中有20例在随访期6个月内取得，7例在随访期6个月～1年内取得。

3.4.2 症状不典型患者9例，6例有效均为椎间盘突出压迫硬膜囊>50%者，3例无效。全部病例无严重并发症。

3.4.3 无效病例中有2例在PLD术后6个月内行外科手术，2例再行第二次PLD并在术后评为有效。

4. 讨论

4.1 脊柱微创外科技术已广泛应用于包括治疗颈椎疾病在内的脊柱外科各领域[2]。我科应用前路经皮内窥镜下颈椎间盘髓核摘除技术同时对软组织性和部分骨性颈椎间盘突出进行了治疗尝试。通过研究我们认为前路PECD术式在治疗由所述的一系列适应症所致颈椎疾病时具有良好的疗效。

4.2 PLD的基本原理是机械减压而非直接摘除突出的髓核组织，这种减压过程是通过在纤维环上“开窗”并切割部分髓核组织共同完成，减压后突出物回纳可减轻对神经根的压迫，达到治疗效果。

4.3 本组有4例患者的病变髓核组织已坚韧、形成瘢痕组织，术后随访2年结果为有效。有学者[2]报道82例中有3例腰椎间盘突出症合并钙化患者，术后取得满意疗效。

4.4 穿刺法：侧后方穿刺法操作简便，成功率高，我们采用“滕氏”穿刺法，绝大多数均一次穿刺成功，减少了并发症。

4.5 髓核摘除量：作者认为不是每一例患者都要刻意追求髓核摘除量的最大化，而是根据患者的年龄、病变部位、程度等因素来定。髓核摘除量的多少并不能确定疗效。

4.6 并发症：PLD的并发症相对较少，主要有椎间盘感染、腰肌血肿等。庄文权等[6]分析PLD术后腰痛的主要原因为腰肌痉挛和小关节绞锁，术后行小关节封闭可明显减少PLD术后腰痛的发生。

4.7 经皮内窥镜髓核摘除术是一种微创手术，摘除的目标是突出的椎间盘（而不是整个椎间盘组织，彻底切除椎间盘组织会导致腰椎医源性不稳），达到缓解症状的目的。

4.8 椎间盘突出是退行性疾病，不是肿瘤性疾病，根治和彻底治愈是对退行性疾病不科学和不正确的理解。期望使用对付肿瘤性疾病的方法，获得根治和彻底治愈会导致过度治疗。

4.9 虽然小切口椎弓根内固定椎间融合是腰椎疾病的黄金术式，它不适合于单纯椎间盘突出、年龄小的病人。它仅仅应用于合并椎管狭窄、腰椎不稳、椎间盘突出复发的病例。

5. 结果

与滕皋军等[5]报道的疗效比较，所有手术穿刺均获成功。有2例在切割和抽吸髓核过程中有少量出血。56例手术患者中，显效27例，有效21例，无效8例，有效率为85.71%，全部病例无严重并发症。

结论：PLD术是安全、有效、并发症少的手术，在适应证范围内可以替代外科手术。PLD治疗腰椎间盘突出症的短期疗效良好，严格掌握适应证、熟练操作是保证疗效的关键。

参考文献：

[1]滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：5.

[2]田桂源，王兆德.经皮椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].临床荟萃，1999，14（15）：695-696.

[3]Bonaldi G. Automated percutaneous lumbar discectomy： technique， indications and clinical follow-up in over 1000 patients [J]. Neuroradiology，2003，45（10）：735-743

[4]吴闻文，吴叶，侯树勋.腰椎间盘源性腰痛与炎症介质关系的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2006，12（3）：138-13

[5]滕皋军，周义成，孙钢，等.经皮腰椎间盘摘除术规范化（草案）[J].中华放射学杂志，2002，36（4）：380-382.

[6]庄文权，陈伟，杨建勇，等.1731例经皮腰椎间盘摘除术的临床随访研究[J].中华放射学杂志，2002，36（4）：309-312.