十二指肠镜和腹腔镜联合治疗Ⅱ型糖尿病合并胆囊及胆总管结石

【摘 要】目的：探讨十二指肠镜联合腹腔镜治疗Ⅱ型糖尿病合并胆囊及胆总管结石的临床效果及应用价值。方法：回顾性分析2007-2012年36例采用十二指肠镜联合腹腔镜治疗Ⅱ型糖尿病合并胆囊结石及胆总管结石患者的临床资料，记录手术时间和术中出血量，观察手术成功率。结果：36例患者中，ERCP手术时间为（44.67±10.15）min，LC手术时间（46.53±9.18）min，术中出血量为（23.86±6.16）mL，1 例既往有胆源性胰腺炎的患者在LC 术时因发现胆囊与周边组织粘连无法分离而中转开腹，中转开腹率为2.8%，手术成功率97.2%。结论：十二指肠镜联合腹腔镜治疗Ⅱ型糖尿病合并胆囊及胆总管结石手术创伤小、成功率高，并发症少、术后切口愈合快和住院时间短。本研究就我院2007-2012年Ⅱ型糖尿病合并胆囊结石及胆总管结石36例患者采用内镜+腹腔镜联合治疗经验，总结如下：

【关键词】Ⅱ型糖尿病；ERCP； LC；胆囊结石；胆总管结石

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0175-01

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病例均选择糖尿病合并胆囊结石及胆总管结石36例，其中，男性20例，女性16例；所有患者年龄介于50-82（平均年龄65）岁之间。所有病人都经B 超、CT 或MRCP 等影像学检查明确诊断为胆囊结石并胆总管结石，且胆总管结石< 20 mm。

1.2 方法

选取的所有患者入院后辅检均提示无重症胰腺炎发生，无急症手术指证，无ERCP禁忌症，术前常规给予抗炎、解痉、补液等对症支持治疗，维持电解质、水、酸碱的平衡，对于心、肝、肾、肺功能不好的病人给予相应处理使达到能够耐受手术，急性期均予禁食， 待病情稳定从流质过渡到糖尿病饮食。

LC 的方法：经ERCP 取石成功，造影确定胆管内无结石，可给予LC术，采用传统的三孔法进腹，确认胆囊位置及周边组织情况.。术后禁食，监测血淀粉酶，给予抗炎，补液，抑制胰酶分泌（如奥曲肽）、营养对症等治疗以减少并发症的发生。

1.3 观察指标

记录手术时间和术中出血量，观察手术成功率、术后残余结石率和并发症发生率，术后禁食时间、排便时间和住院时间，切口拆线时间，远期并发症发生率.

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0，所有数据均为计量资料，采用计量资料的统计描述，结果 ± s表示。

2 结果

36例患者中，ERCP手术时间为（44.67±10.15）min，LC手术时间（46.53±9.18）min，术中出血量为（23.86±6.16）mL，1 例既往有胆源性胰腺炎的患者在LC 术时因发现胆囊与周边组织粘连无法分离而中转开腹，中转开腹率为2.8%，手术成功率97.2%。术中均未出现严重意外事件，无患者死亡。

表1 手术后禁食时间、排便时间、住院时间、切口拆线时间

术后禁食时间 排便时间 住院时间 切口拆线时间

时间（d） 2.17±0.48 2.14±0.41 6.06±0.92 7.94±0.71

3 讨论

近年来随着人民生活水平逐渐提高，Ⅱ型糖尿病（ DM ）的发病率逐渐升高，糖尿病患者其由于血清胰岛素增高，胆汁成分改变，脂代谢紊乱及胰岛素抵抗等因素导致了胆石症的高发病率，胆石症已经成为DM常见合并症的一种。据相关文献报道糖尿病患者其胆囊结石发病率为自然人群的2-3倍[1]。

有学者研究报道EST术后远期并发症有胆总管结石、急性胆管炎、狭窄等[2]。EST术后oddi括约肌功能被永久破坏，胰液及肠内容物易反流进胆道，导致胆管炎。魏义等[3]报道EST术后返流率达到100%。因此陈小勋[4]等认为腹腔镜胆总管切开取石术 （ laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE ）联合LC较之EST 联合LC对胆总管结石远期疗效较好，对合适病人应作为首选。虽如此，但从患者耐受、LCBDE部分患者仍需留置T管及切口愈合等因素综合考虑，对于糖尿病患者，笔者认为，ERCP+ EST 联合LC较之LCBDE+LC为相对理想的术式。且对于其远期并发症也可通过再次行EST治疗得到治愈。

综上所述，本研究采用微创手术ERCP+ EST 联合LC 治疗Ⅱ型糖尿病患者胆囊结石合并胆总管结石，手术具有较高的成功率（96.2%）。术后禁食时间、排便时间、住院时间均较低，且伤口感染发生率低，切口恢复快，且保证了胆道的完整性，患者疼痛轻。因此笔者认为ERCP+EST 联合LC是Ⅱ型糖尿病患者胆囊结石合并胆总管结石的理想选择。在无胆道狭窄，无肝内胆管结石及结石大小情况许可，无手术禁忌症的情况下， ERCP+EST 联合LC 对于糖尿病患者来说应该作为首选的治疗方案。

参考文献：

[1] Fraquelli M， Pagliarlo M， Colucci A， et al. Gallbladder motility in obesity， diabetes mellitus and celiac disease[J].Dig liver Dis，2003，35（Suppal 3）：S12-16

[4]Heili M J，Wintz NK，Fowler DL. Choledocholithiasis ： endoscopicversus laparoscopic management[J].Am Surg，1999，65（8）：135-138

[5] 魏义， 张寅， 王凯等. 胆管空肠Roux-en-Y 吻合与内镜下肌切开术后肠胆返流与胆汁排泄的对比研究[J].肝胆外科杂志， 2003，11（2）：119-120.

[6] 陈小勋，黄顺荣，林源等.腔镜胆总管切开取石与内镜括约肌切开取石的临床比较[J].中国普通外科杂志， 2008，17（8）：742-745.