保乳术综合三维适形放疗治疗Ⅰ期乳腺癌的临床观察

【摘要】 目的 观察Ⅰ期乳腺癌保乳术后三维适形放疗疗效及副作用。方法 30例确诊Ⅰ期乳腺癌患者保乳术后进行三维适形放疗。照射靶区为患侧全乳及胸壁和腋窝锁骨上区。全乳及胸壁采用半野切线对穿照射,90%PTV DT50 Gy/25次/5周,靶区内剂量分布±5.0%,患侧肺V20

【关键词】 乳腺肿瘤;放射治疗;手术疗法;综合治疗;美容效果

Clinicaleffects ofbreast-conserving combining with three-dimensional conformal radiotherapy(3D CRT) for stageⅠbreast cancer

ZHANG Chun,ZHAO Yan-hai, ZHANG Xue-fang,et al.DepartmentofRadiationOncology,Dongguan People's Hospital,Dongguan523018,China

【Abstract】 Objective To observe thecurative effects and side reactions ofpatients suffer from stageⅠbreast cancer after breast-conserving combining with three-dimensional conformal radiotherapy(3D CRT).Methods Thirty clinical stageⅠbreast cancer patients received 3D CRT after breast-conserving therapy.A dose of 50 Gy with 6-MV X-rays was prescribed to the target volume consisting of the involved breast,chest wall,supraclavicular,and axillary nodes.And added 10 Gy to the tumor bed with 6-MeV electrons.Results The follow-up time was five years.No patients recurred.All patients obtained excellent cosmetic result.And the short term side reactions is acceptable.Conclusion Three-dimensional conformal radiotherapy combined with breast-conserving therapy can well achieve ideal local control rate and cosmetic outcome for earlier breast cancer.And no serious complication is observed.

【Key words】Breast cancer; Radiotherapy; Breast-conserving therapy; Combined modality; Cosmetic outcome

早期乳腺癌的治疗经历了从全乳腺切除加腋窝淋巴结清扫术,到乳腺肿瘤区段切除加腋窝、前哨淋巴结活检术。手术方式的转变影响到放射治疗的应用。近年来,国内外临床研究表明保乳术综合放疗治疗早期乳腺癌的局控率和生存率与传统治疗方法相似[1,2],但劳动能力和身心健康得到了保障。我院于2005年5月至2009年8月对30例确诊Ⅰ期乳腺癌患者保乳术后行三维适形放疗。现将疗效和毒副作用总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例确诊Ⅰ期乳腺癌患者,均为女性,年龄30~52岁。原发灶B超测定最大直径小于2 cm,左乳17例,右乳13例,原发灶位于乳腺上象限20例,乳腺下象限10例。术前检查均未发现腋窝淋巴结肿大。

1.2 手术方法 10例为区段切除联合同侧腋窝淋巴结清扫术,20例为肿块扩大切除联合同侧腋窝淋巴结清扫,原发灶位于上象限者采用乳晕外侧弧形切口,位于下象限者采用放射状切口,4~6枚银夹标记术野边界。术前均未行新辅助化疗。

1.3 术后病理 浸润性导管癌29例,髓样癌1例,切缘均未见肿瘤,同侧腋窝未见癌转移26例,4例见癌转移,但淋巴结转移个数少于4个。腋窝淋巴结检查个数7~20枚。

1.4 化疗情况 术前均未化疗,术后化疗2~6周期。方案:CTX 500 mg/m2,d1,8+THP 30 mg/m2,d1+5-Fu 500 mg/m2,第1、8、21天重复;TA:Taxol 90 mg/m2,d1+CTX 500 mg/m2,第1、8、21天重复。

1.5 放疗方法 放疗开始时间距手术28~126 d。仰卧位,上臂抱头,真空袋或网膜胸壁固定,螺旋CT定位,CMS治疗计划系统制定三维适形放疗计划。患侧全乳及胸壁CTV上界:锁骨下缘并与锁骨上区放射野衔接,下界:乳腺皱褶下2.0 cm,内界:患侧胸骨旁线,外界:腋中线,并覆盖术痕;PTV包括CTV外扩5.0 mm,采用半野切线对穿照射,90%PTV DT50 Gy/25次/5周,靶区内剂量分布±5.0%,患侧肺V20

1.6 随访与评价 按RTOG/EORTC急性放射反应评分标准(1992)及RTOG/EORTC晚期放射反应评分标准(1987)[3]评定放射反应。按JCRT标准[4]评价术后放疗后美容效果,优:患侧与健侧相似;好:患侧与健侧有细小差别;一般:患侧与健侧有较明显差别;差:患侧出现较严重的并发症。采用临床体检和患者自评结合评价方法。

2 结果

2.1 随访5年,随访率100%。30例病例均未见乳腺内局部复发。

仅1例右上肺前段单发转移,病例证实为乳腺浸润性导管癌。该病例特点如下:女,31岁,右乳外上象限肿物,B超测定直径1.0 cm,行右乳区段切除和同侧腋窝淋巴结清扫,病理为浸润性导管癌,腋窝淋巴结2/13转移,前哨淋巴结未见癌转移,ER-,PR+,Cerb2+,术后给予TA 方案3周期化疗,术后45 d开始放疗,放疗结束后继续化疗3周期。术后1.5年CT发现右上肺结节,开胸手术,术中探查单发肿瘤位于右肺上叶前段,纵膈未见淋巴结转移,行右肺上叶前段切除。术后泰素和健择化疗6周期,现存活。见图1,图2。

2.2 局部反应 早期反应:皮肤1级26例,2级4例;咽和食管0级25例,1级5例;血液0级26例,1级3例,2级1例;晚期反应:皮肤1级25例,2级5例;肺尖和近胸壁的肺组织轻度纤维化22例。无疼痛、萎缩、僵硬以及患侧上肢肿涨发生,患侧上肢功能均正常。

2.3 美容满意评价 患者自评为优的29例,自评为好的1例;医生评价为优28例,好2例。总体满意100%。见图3。

3 讨论

保乳手术术后残存的亚临床病灶分布在乳腺区段切除残腔的周围及乳腺的其他部分,因此术后放射治疗是保乳手术不可缺少的组成部分,与单纯保乳手术相比,术后辅助放射治疗可以降低同侧乳腺的肿瘤复发率。文献报导,5年局部复发率由26%降到7.0%,并能降低乳腺癌相关死亡率[1],15年乳腺癌相关死亡率由35.9%降到30.5%。我国保乳术后5年的局部复发率为2~3%.远处转移率0.4~2%,无瘤生存率93~96%[2]。

米兰癌症研究所Veronesi 等[5]采用乳腺癌象限切除联合腋窝淋巴结清扫综合放疗治疗早期乳腺癌的随机研究,701例随机分为乳腺癌根治术和象限切除联合腋淋巴结清扫联合术后放疗两组,绝经前和绝经后淋巴结转移的患者分别接受CMF化疗和ATM治疗,随访13年,局控率及生存率相近。Fisher[6]将1529例乳腺癌患者(肿瘤直径4.0 cm以下,N0~1)随机分入改良根治术、肿块切除联合术后放疗和单独肿块切除三个治疗组,术后放疗靶区为乳腺、内乳区及锁骨上淋巴引流区,常规分割,总剂量45~50 Gy,瘤床以192Ir或137Cs插植加量20~30 Gy。随访12年三组无病生存率分别为50%、49%、47%;总生存率分别为60%、62%、58%,显示早期乳腺癌采用肿块切除术加术后放疗能取得与改良根治术相似的肿瘤局控率和生存率。国内从20世纪80年代开始也开展了这方面的研究,李基业等[7]报告71例随机分组肿块切除联合术后放疗及改良根治术治疗,随访12年总生存率分别为74.1%、74.3%。保持了良好的美容效果、上肢功能和心理状态,提高了患者的生活质量。

手术方式对疗效和美容效果的影响:乳腺外形改变的主要因素是手术方式,Arcangeli等[8]在一项多中心回顾性研究中,152例接受象限切除术和123例接受区段切除术的早期患者术后放疗,随访6年乳腺及区域淋巴结复发率分别为4.9%、0.8%和5.9%、3.3%,无病生存率及总生存率亦相似,美容效果以区段切除术为优。本组10例患者为区段切除联合同侧腋窝淋巴结清扫术,20例为肿块扩大切除联合同侧腋窝淋巴结清扫,均取得了较好的美容效果。我们认为对于早期乳腺癌,并且具有保乳适应证的患者采用肿块切除或区段切除均能达到较好的美容效果。乳腺的外形改变包括手术所致的组织缺损及瘢痕收缩以及放疗所致的皮肤纤维化及毛细血管扩张。切除体积与体积比例越高,变形越明显。本组患者原发灶位于乳腺上象限方20例,乳腺下象限方10例。其中位于乳腺内下方4例略有变形。手术切口方式是外科治疗的主要技巧,本组病例原发灶位于上象限者选用乳晕外侧弧形切口,下象限者使用放射状切口,肿块切除及腋清扫切口分开。均使用整形外科的皮内缝合技术以保证术后美容。放疗剂量是放疗方面影响形状改变的首要因素,本研究使全剂量均控制在50 Gy以下,瘤床区剂量不超过60 Gy,随访5年未见明显变形。

早期乳腺癌保乳手术综合放射治疗是近年来的标准治疗方案。Fisher[6]的NSABP-B06研究单纯肿块切除组复发率为术后放疗组3.5倍,因此,对于保乳患者术后必须采用放射治疗。手术后何时开始放疗以及放疗与化疗的时间安排还没有共识,大多数作者认为:术后开始放疗的时间越晚,局部复发率越高,放射治疗开始时间最迟不超过20~24周。随机研究表明[9]术后首先放疗及首先化疗两组患者5年局部复发率、远处转移率及生存率,分别为31%、36%;25%、38%和81%、73%。我们根据手术切口愈合情况及相关因素综合分析,采用辅助化疗后放疗,或在手术切口愈合后开始放疗。仅1例右上肺前段单发转移,病理证实为乳腺浸润性导管癌。是否与该病例腋窝淋巴结转移和ER-、PR+、Cerb2+有关,尚需进一步研究。本组30例患者放疗前曾联合化疗1~6周期不等,采用CTF或TA方案,早期反应:皮肤反应1级26例,2级4例;血液毒性1级3例,2级1例;晚期反应:皮肤反应1级25例,2级5例;肺尖和近胸壁的肺组织轻度纤维化22例。无疼痛、萎缩、僵硬以及患侧上肢肿涨发生,患侧上肢功能均正常。采用合理的放射野设计及剂量控制,放疗技术人员精确摆位,是提高治疗效果和减少放射损伤的关键。

综上所述,早期乳腺癌保乳术后三维适形放射治疗,局部控制率及生存率可达到根治术的效果,但确保了乳腺美容效果,这是根治术和改良根治术无法达到的。随着人们生活水平的不断提高,乳腺癌患者在要求治愈疾病的同时,对生活质量的要求也越来越高。早期乳腺癌患者接受保乳综合治疗可以取得满意的临床效果和美观效果,在越来越多的国家和地区中已成为首选治疗方案。由于本研究病例少,远期疗效和迟发性放射损伤需要进一步累积病例。

参考文献

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[6] Fisher B,Dignam J,Wolmark N,et al.Lumpectomy and radition therapy for the treatment of intraductal breast cancer:Findings from National Surgical Adjuvant Bresat and Bowel Project B-17.J Clin Ocol,1998,16:441-452.

[7] 李基业.早期乳腺癌肿瘤切除联合放射治疗12年随访结果.中国微创外科杂志,2004,10(5):385-387.

[8] Arcngeli G,Micheli A,D,Angelo,et al.Conservative surgery and radiotherapy in early stage breast cancer:a comparison between tumourectomy and quadrantctomy.Radiother Oncol,1998,46:39-45.

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