甲状腺手术如何防治低钙症状

【关键词】甲状腺；手术；甲状旁腺激素（PTH）回顾性分析；低钙血症

【中图分类号】R58 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0573-02

目的：甲状腺手术如何防治低钙症状。

1 材料与方法：选取吉林市中心医院2006年1月至2011年11月行甲状腺手术患者共1244例，女性/男性=1016/228例，男女比例约1：5，年龄18-83岁，平均年龄50.5岁。

采取手术治疗的疾病包括：1、结节性甲状腺肿2、甲状腺癌3、甲状腺功能亢进、4、甲状腺腺瘤5、桥本氏病。术后动态监测患者血清钙的变化，血清钙

2 结果：1244例行甲状腺手术的患者，其中有300例出现低钙血症的（ 24.12%）。其中行甲状腺双侧全切除术+颈淋巴结清扫术患者 13例（100%）；行甲状腺一侧叶全切除术+峡部切除+对侧部分切除患者278（90.64%）；行甲状腺双侧叶次全切除术患者432（6.48%）；行甲状腺一侧叶次全切除+对侧叶部分切除患者198（2.02%）；行甲状腺单侧腺叶部分切除患者323（0.92%）。300例低钙病人中永久性低钙血症13例，均有临床症状。术后给予随访至今。暂时性低钙血症287例：无症状/有症状=163 /124例。出现临床症状者血清钙均

3 讨论

甲状腺手术中的并发症---低钙血症较为常见。甲状腺术后引起低钙血症，国内外对此有较多的解释--多数学者认为损伤或误切甲状旁腺或甲状旁腺血液供应受损是引起低钙血症的原因之一也是主要原因。王伟等[6]认为可能的原因：①血钙稀释后由肾小管重吸收增加，由尿液排出钙增加；②严重损伤甲状旁腺血供：③误切甲状旁腺；④降钙素释放入血；⑤肾功能不全。徐少明[7]认为直接原因是：a全部甲状旁腺被切除；b各种原因阻断了保留的甲状旁腺的血液供应导致甲状旁腺功能丢失；c严重损伤甲状旁腺腺体导致甲状旁腺坏死而失去甲状旁腺功能；d术后出血、水肿等原因压迫保留的甲状旁腺引起甲状旁腺萎缩变性而失去甲状旁腺功能。国外的文献显示[8]，甲状腺手术引起低钙血症的原因很多。分别认为：手术治疗恶性甲状腺疾病，严重的GO（Grave’S Ophth almo pathy），手术术式、范围，性别等在低钙血症的发展过程中均有一定的作用，但其机理尚不明确。

甲状腺术后血钙的监测甲状腺手术后应该常规监测血清钙，目的在于能早期发现低钙血症。有症状的低钙血症多发生在手术后3天之内，随手术复杂程度增加，其发生的几率也增加，甲状腺手术后监测血清钙3天对于减少低钙血症的发生是必要的[9]。Aluffi[10]认为手术后第一个24小时内引起低钙血症的唯一危险因素是钙水平低于7.5mg/dL，这是高度预测低钙血症发生的一个确切、廉价和快速的参数。300例病人于术后第l天就出现血钙降低，与手术前血钙比较，有一定的差异（P

甲状腺术后低钙血症的预防经过对病人的统计分析，证实手术后低血钙与PTH值的下降有相关性，术后PTH分泌不足是术后低钙血症的原因之一。甲状腺手术中保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的关键。所以要严格掌握甲状腺全切除术的适应症，甲状腺手术中应注意保护甲状旁腺，避免甲状旁腺血供损伤，如果发现有被误切的甲状旁腺时应立即行甲状旁腺自体移植。有学者建议建立甲状腺专业科室，但对于中小医院因条件限制而无法做到。腔镜、放大镜或显微镜等器械对组织有放大作用，应用这些器械操作能减轻对。甲状旁腺及其血供的损伤，减少术后并发症的发生。手术后应该常规监测血清钙3天，

对甲状腺切除范围较大的患者适当补充钙剂，而不要等到出现症状或化验后再去纠正低血钙。有条件的单位可以监测病人围手术期的PTH，并结合血清钙的变化情况，用于预测术后低钙血症的发生。针对损伤原因。预防甲状旁腺损伤采取以下措施：1）游离甲状旁腺时应紧贴甲状腺固有被膜操作。甲状腺非全切手术时注意保持腺体后被膜的完整性。不要对其作过多游离，保持术野干净，对甲状旁腺不进行解剖和探查暴露。必要时保留该区域腺叶后缘少量甲状腺组织；甲状腺全切时尽可能探查辨认甲状旁腺。对甲状旁腺位置变异大者，须仔细辨认、分离和保护血供，术中要避免术野出血。2）由于下甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉.因此在处理下极时常规暴露喉返神经，直视下紧贴甲状腺避开喉返神经结扎甲状腺下动脉通往甲状腺的分支，以保证其血运。靠近甲状旁腺区域时尽量不用电刀、电凝，以免造成局部血液循环障碍。3）手术结束前要观察甲状旁腺的血供情况，如发现旁腺缺血改变，不要原位保留。而是要肌肉内自体移植。4）离体标本要仔细检查，当旁腺与脂肪颗粒难以鉴别时，将其放人盐水中，旁腺沉底，脂肪颗粒漂浮在上面.也可切取小块组织送检即可鉴定是否为旁腺或淋巴组织。发现离体的旁腺制成薄片移植于胸锁乳突肌内。并缝合分开的肌膜。本组经自体移植的旁腺，术后有l例发生暂时性甲状旁腺功能低下，余均正常。有学者提出在行全甲状腺切除和近全甲状腺切除时最好借助手术放大镜来寻找、保护甲状旁腺用。总之。只要熟悉甲状旁腺的正常解剖位置、精细的手术技巧和无血甲状腺切除技术就可大大降低甲状旁腺损伤及其他并发症的发生率。目前甲状旁腺移植方法是病人获得生理性血钙水平的理想途径。主要的方法有：①手术中甲状旁腺自体移植（PTAT）：主要应用于甲状腺手术中误切甲状旁腺。有多项研究证实PTAT是藏少永久性低钙血症的有效方法，暂时性低钙血症不受PTAT的影响。国外有人选择术中监测PTH，当甲状腺全切后10～20分钟血清PTH水平

4 结论

（1）在甲状腺疾病中，结节性甲状腺肿的发病率仍然居于首位。甲状腺恶性肿瘤及甲状腺炎患者明显增多。（2）甲状腺双侧全切除术+颈淋巴结清扫术、甲状腺一侧叶全切除+峡部切除+对侧部分切除术等范围较大的患者及再次手术或二次以上手术患者术后比较容易出现低钙血症。甲状腺一侧叶次全切除+对侧叶部分切除术、甲状腺单侧腺叶部分切除术术后出现低钙血症不是很明显。其发生与甲状腺切除量正相关。（3）熟悉甲状腺解剖位置，了解甲状旁腺形态，术中仔细辨认并与脂肪、淋巴结仔细辨别。注意保护甲状腺血液供应。手术要轻柔，结扎2、3级血管可避免破坏甲状旁腺血供。

参考文献：

[1] Roh J L，Park C I. Routine oral calcium and vitamin Dsupplements for prevention of hypocaleemia after totalthyroideetomy[J].Am J Surg，2006，192（5）：675―678.

[2] Roh J L。Park J Y.Park C I.Prevention of postoperativehytx℃alcemia with routine oral calcium and vitamin D supplementsin patients with differentiated papillary thyroid carcinomaundergoing totalthyroideetomy plus central neck dissection[J].Cancer，2009，115（2）：251-258.

[3] 何三光，夏志平，田立国.中国外科专家经验文集.第二集.沈阳：沈阳出版社，2000，385-388.

[4] 陈国锐，林勇杰，刘奕山，等.带血管甲状腺、甲状旁腺同种异体移植治疗甲状旁腺缺如一例报告[J].中华器官移植杂志，1980，1（1）：46.

[5] Bruno Niederle，芦淑华译.甲状旁腺移植初探[J].临床外科杂志，1996，4（1）：54.

[6] 刘仁斌，陈国锐.经60Co照射及裸鼠过渡的胚胎甲旁腺同种异体移植4例[J].中华器官移植杂志，1998，（1）：42-44.

[7] Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders[J]. N Engl J Med， 2000，343（25）：1863-1875.

[8] Drueke TB， Cattan P， Zingraff J， et al. Endocrine-cell allotransplantation[J]. Lancet， 1998，351（9120）： 597-598.

[9] Tsuji K， Fuchinoue S， Kai K， et al. Culture of human parathyroid cells for transplantation[J]. Transplant Proc， 1999，31（7）：2697.

[10] 魏枫等.特发性甲状旁腺功能减退症诊断治疗的探讨[J].医师进修杂志，2001，24（1）：29-30.

[11] 王深明，朱易凡.甲状旁腺功能低下症治疗的现状和趋势[J].中国药物与临床，2005，5（5）：325-327.

[12] 倪俊，曹利平.甲状旁腺移植研究新进展[J].中华普通外科杂志，2003，18（12）：767.

[13] 林勇杰，刘奕山，等.带血管甲状腺、甲状旁腺同种异体移植治疗甲状旁腺缺如一例报告[J].中华器官移植杂志，1980，1（1）：46.

[14] 陈国锐等.带血管蒂甲状腺甲状旁腺移植[J].人民卫生出版社，2005，27（4）：395.

[15] 黄玉宝，万石林.甲状腺术后甲状旁腺功能低下13例分析[J].华北煤炭医学院学报，2004，6（4）474.