胆囊外壁切除治疗难切胆囊52例分析

关键词 难切胆囊 胆囊外壁切除 热凝胆囊内壁黏膜 引流

我县地处云南西北部，很多乡村还没通车，由于山高路远，加之医疗和经济条件差，许多胆结石患者被当作其他疾病反复治疗，待炎症严重，无法在当地和乡镇医院处理才会考虑到我院治疗。炎症不明显的胆囊多可用经典方式予以切除，如果遇到长期反复感染，组织解剖不清，肉芽状胆囊和纤维化胆囊，用常规手术方式难予顺利切除胆囊(难切胆囊)。如果硬要将胆囊解剖清楚有可能造成肝脏、胆道等损伤导致严重并发症，并造成患者长期的身心痛苦和恶劣的医患矛盾。2005年至今每年行腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术900余例，其中52例无法完整切除胆囊，行胆囊外壁切除取代全胆囊切除，术后疗效满意，无不良后果，特与各位同行分享心得如下。

资料与方法

本组患者52例，男39例，女13例；年龄32～74岁，平均42岁；病史6～28年，平均13年，均有多年反复发作的胆囊炎、胆结石病史，随访时间4～80个月。

方法：将胆囊周围的黏连组织尽量剥离，若无法剥离则尽量剥离胆囊底部。尽量靠底部切开胆囊外壁，取出结石，然后顺着胆囊壁的肝缘小心切除胆囊外壁，切除时不能有切除很多胆囊壁的概念，因为此类胆囊多为萎缩胆囊，有些萎缩得很小，一不小心就有可能损伤肝脏及胆管，切开胆囊壁后能看到胆囊管开口即止。能缝合的作贯穿开口缝扎1针，如果组织条件太差也可以不缝。也有胆囊外壁切开后找不到胆囊管的，不必刻意寻找。用电凝棒热凝胆囊内壁黏膜。于胆囊三角区放置粗引流管引流。

结 果

本组52例患者中能缝扎胆囊管的43例，术后24小时(第1天)有50～120ml淡血性引流液引出，48小时(第2天)明显减少，72小时(第3天)予以拔出引流管。9例无法缝扎胆囊管的患者术后24小时(第1天)有300～500ml胆汁引出，48小时(第2天)亦有同样多的胆汁引出，72小时(第3天)胆汁明显减少，第5天有4例无胆汁引出，第6天其余3例已无胆汁引出，第7天剩下2例患者亦无胆汁引出。于第10天行B超检查未发现有暗区给予拔出引流管。术后14天无特殊不适安全出院。最长时间随访7年无特殊不适，B超检查无异常。

讨 论

难予切除的胆囊多为长期慢性炎症纤维化、肉芽化的萎缩胆囊，由于胆囊组织萎缩牵拉和周围组织实质化、肉芽化，即使看到与胆囊连接的管道也不要轻易相信就是胆囊管。很多胆总管被拉直后极易一不小心就当作胆囊管给予放心切除，给患者造成极大痛苦，并造成医患矛盾。所以如果胆囊管确实看不清楚，宁可不整个切除胆囊，给予行胆囊外壁切除。

常规胆囊切除剥离胆囊时如果胆囊脏层纤维化难予剥离，没有必要刻意去剥离，不仅费时，还可能造成肝脏的损伤。

胆囊颈部无法清晰分辨的不必刻意分辨清晰，强行分离。宁可给予旷置，放置引流管处理。

不结扎胆囊管必定会引起胆漏，局限性腹膜炎。胆汁是十分良好的物理性炎症介质，组织黏合剂，胆汁离开胆道后就会造成周围组织炎症黏连，同拔出T形管的原理是一样的，T管周围组织和窦道能在短期内黏连。

引流管最好选用较粗较硬的硅胶管，一方面要保证引流管通畅，另一方面也要保证引流管不会被组织挤压变形或打折。

引流管侧孔的裁剪不要对孔裁剪，最好有所间隔。因为引流管放置的时间可能会很长，对孔裁剪孔间距离太短，容易形成较粗的血肿机化组织，造成引流管难以拔出。

侧孔裁剪亦不宜剪得过高过多，因为大多数液体是从最高处的侧孔引出，如果液面低于最高侧孔，液体就无法引出。

术后主张平卧至无胆汁引出为止，胆汁漏口周围尚未形成牢靠黏连时过早下床会让漏出的胆汁很容易四处溢流，导致广泛的腹膜炎。