甲状腺手术中显露喉返神经的临床应用体会

摘 要 目的：探讨甲状腺手术中显露喉返神经临床意义和预防措施。方法：回顾性分析197例显露喉返神的甲状腺手术。结果：197例甲状腺手术中，发生喉返神经暂时性损伤致声音嘶哑3例，损伤率1.52%。结论：甲状腺手术中喉返神经的显露可以有效保护喉返神经并预防医源性喉返神经损伤。

关键词 甲状腺手术 喉返神经 预防

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.071

喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症，表现为术后声音嘶哑，严重者可发生窒息[1]，损伤发生率约0.5%，据近年的国内文章报道，甲状腺手术喉返神经损伤总发生率1%～14%[2]。2007～2009年对197例行甲状腺手术同时显露喉返神经，降低了返神经损伤发生率，现报告如下。

资料与方法

2007～2009年收治甲状腺肿瘤患者197例，进行手术，手术中均显露喉返神经，男58例，女139例；年龄17～78岁，平均41.6岁；单侧102例，双侧95例。术后病理诊断结节性甲状腺肿49例，甲状腺腺瘤69例，甲状腺状癌58例，甲状腺滤泡状癌7例，原发性甲状腺功能亢进11例，再次手术3例。

手术方法：全组患者均在全麻下进行，术中均显露喉返神。甲亢患者行双侧甲状腺次全切除术，甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿患者行患侧腺叶切除或次全切除术，甲状腺癌患者行患侧甲状腺叶加部切除及颈部淋巴结清扫术。在甲状腺固有被膜和外科被膜之间分离甲状腺，紧贴腺体结扎切断甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。

结 果

197例甲状腺手术喉返神经损伤3例，发生率1.52%，表现为不同程度的声音嘶哑，无呼吸困难或窒息，声音嘶哑均为暂时性，无永久性损伤发生。3例损伤2例恢复时间5周左右(1～1.5个月)，为甲状腺癌根治术显露喉返神经时引起出血，血管钳误夹或电凝时造成喉返神经损伤；1例6个月后声带功能恢复，为结节性甲状腺肿术中牵拉腺体引起喉返神经损伤。

讨 论

甲状腺手术时喉返神经损伤的原因分析：①喉返神经的解剖变异和移位：喉喉返神经的解剖变异大，解剖移位，是导致喉返神经损伤的主要原因。如不了解其正常解剖和变异及移位常导致对其损伤。但正常左右喉返神经是左侧绕主动脉弓而右侧绕右锁骨下动脉经气管食管沟上行入喉。喉返神经上行过程中，有时与甲状腺下动脉的毗邻关系不恒定，加之肿瘤推挤，可使喉返神经远离气管食管沟，可绕肿块上升，结节性甲状腺肿的病例中，由于甲状腺结节的不规则生长，喉返神经可被被包裹于两结节之间。另外有些喉返神经分出部位高，且不钩绕主动脉弓或锁骨下动脉上行，而由颈段迷走神经分出直接进喉，称为非返性喉返神经，如认识不足，很容易造成损伤[3]。②术中牵拉和出血：甲状腺手术中，由于肿块较大或粘连，操作过程中牵拉过度；或解剖不清，术野出血显露不清出现术者盲目误夹、误扎或电烧现象引起喉返神经损伤。

喉返神经损伤的预防：①显露喉返神经的必要性：喉返神经损伤主要由手术操作过程的直接损伤引起，所以在操作过程中露喉返神经并加以保护，可降低喉返神经的损伤率，是预防喉返神经损伤更确切、更可靠的方法。作甲状腺全叶切除时，尤其是怀疑为恶性肿瘤者，需要常规显露喉返神经，因为在显露喉返神经的直视下手术操作即安全又能彻底切除病灶。另外显露喉返神经也增加了损伤喉返神经的机会，显露的过程中必然要进行一些分离和解剖，分离途中可破坏喉返神经纤维的营养血管，增加出血的可能，行止血过程则大大增加了喉返神经损伤的机会。所以在显露时，只要看清喉返神经神经径路即可，不要刻意去暴露整条神经，以免损伤喉返神经纤维。喉返神经的暴露方法有甲状腺下动脉径路、甲状软骨下角径路、由峡部向气管食管沟径路这三种途径，其中甲状腺下动脉径路是暴露喉返神经最常用方法。因为在甲状腺下动脉上方，峡部下方这一区域，组织较疏松，血管较少，且喉返神经沿气管食管沟上行亦较固定，故在此寻找较易成功。总之，在甲状腺手术中常规显露喉返神经是有意义的，可以降低喉返神经损伤的发生。②喉返神经损伤的预防措施：寻找喉返神经时应沿甲状腺真假包膜间进行，操作时应轻柔，细致，看到神经径路即可。尽量不碰到神经，同时要注意保护喉返神经的营养血管；避免大块结扎腺体组织；缝扎残余腺体时切勿进针过深，以免将神经缝扎[3]；避免出血后致术野模糊不清出现盲目钳夹或盲目缝扎，此时可先暂时压迫止血或采用吸引器吸引并看准出血点后，直视下止血，以免误夹神经，在神经旁尽量少用电刀止血，以免电热灼伤神经；处理甲状腺下动脉，要求囊内处理其分支并切断结扎，分离显露喉返神经时血管钳分离方向一定要在气管食管沟内喉返神经走向平行方向撑起薄层组织，确认无银白色神经纤维后电刀切开避免强力向内侧牵拉甲状腺，以免连同食管翻起，误入层次；术后应使残腔引流通畅，减少残腔积液，减少术后创面瘢痕牵拉喉返神经致声音嘶哑。

总之，在甲状腺手术中显露喉返神经，要细心操作、正确止血、熟悉喉返神经的解剖和变异，做到“显露而不游离”，则并不增加损伤喉返神经的机会，可降低喉返神经的损伤率。

参考文献

1 张少强,李随勤,闫利英,等.甲状腺手术中喉返神经显露的意义［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,3(6):361-363.

2 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗［J］.中国普通外科杂志,2007,16(1):1.

3 李新营,吕新生,王志明,等.非返性喉返神经损伤的预防［J］.中华耳鼻喉科杂志,2004,39(7):415-418.

4 王金,杨俊杰,唐卫华,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因和预防措施.浙江临床医学杂志,2007,9(1):76-77.