疑难牙髓病诊断分析

【摘要】牙髓病为口腔内科常见疾病，通过完善的根管治疗可痊愈。本文主要讨论牙髓病各种疑难的症状，结合治疗情况，如何正确诊断。并对产生的原因，治疗的手段和预后进行分析和阐述。

【关键词】牙髓病 诊断 疑难

中图分类号：R781.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-099-01

牙髓病是口腔内科临床常见多发疾病，通过正确的诊断和完善的根管治疗可治愈。一些特殊少见的症状对于诊断，治疗的预后有决定性的作用，结合作者的临床实践，现以笔者临床工作中遇到四例疑难牙髓病病例进行分析：

病例1：刘x，女，62岁

上腭部溃疡一月余为主诉前来就诊。查：面部对称，张口度可，16未查明显龋坏及隐裂，牙龈轻度萎缩，无牙周袋，叩（―），松(―),冷试诊（―），牙髓活力测试（±），腭侧根尖1/3处见绿豆大瘘管口，可探入，挤压可见有脓液溢出，X片示：16腭根尖阴影，边界不清。诊断为16慢性根尖周炎伴瘘。常规开髓，揭髓盖，腭侧根管深探无痛，有臭味分泌物溢出，近远中颊侧根管口探痛明显，无渗血。腭根根管预备，颊侧根管口封砷剂，一周后复诊，见窦道闭锁，常规完成根管治疗，随访三月窦道无复发。

分析：慢性根尖周炎伴瘘为牙体牙髓常见病例，根尖周炎由牙髓炎发展而来，当牙髓炎发展到晚期，细菌及其毒素，感染的牙髓分解物通过根尖组织，以引起炎症，脓液聚集到一定的量，可沿引流道从粘膜或皮肤破溃流出体外，形成瘘管。诊断为慢性根尖周炎伴瘘，治疗计划中就应无牙髓失活操作，如何避免诊断与治疗计划不符？

提示：牙髓活力测试无反应为慢性根尖周炎诊断要点之一。慢性根尖周炎伴窦道，牙髓有活力，以乳牙或年轻恒牙多见，因根尖孔粗大，炎性引流物可及时排出，且牙髓的血管丰富，生活力旺盛，因此其抗病能力及修复能力都较强，有利于控制感染和消除炎症，即有活髓存留。但患者为老年女性，根尖孔已闭锁，慢性根尖周炎伴瘘，且为活髓并不多见，考虑为炎性渗出物得到及时引流及腭侧根管粗大所致。针对临床中出现瘘管且牙髓活力测试阳性和不敏感的病例应重点注意。

病例2：胡xx女45

左上后牙疼痛一周，夜间加重3天检查6颌面洞，汞充，腭侧根暴露三分之二，1度松动。探（-），叩（+），冷热（++），x片见近中颊.远中颊根尖阴影，牙周膜间隙增宽。余（―）。诊断为6牙髓炎。在局麻下6开髓，去除冠髓，封砷醛失活剂，一周复诊。一周后复诊，检查6探（-），叩（-），冷热（-），根管内探（-），遂6扩大根管至35号，棉球开放，5日复诊。复诊时病人诉说：“第一次用药后，情况良好；但第二次后，出现明显疼痛，夜间疼痛”。检查见6探（-），叩（+），冷热（-），深探腭根出血，X片见髓底穿影象，改变投照角度无变化。

诊：6根纵裂

处：封闭6腭侧根管口，牙周刮治，棉球开放，一周复诊。

分析：1.病人在扩根后出现疼痛，并且腭根探出血，应拍摄X片确诊。

2. 根纵裂好发于中老年人，以第一磨牙好发，下大于上。典型症状：早期出现冷热刺激痛，咀嚼痛，晚期出现自发痛，并有牙龈反复肿胀，叩痛和松动。多伴有牙周袋和牙槽骨破坏，牙周袋较深。X片显示管腔下段，中下段甚至全长增宽，均通过根尖孔，且在根尖出变宽。

提示：1.X片不应盲目的信任，本例中，插针拍片，在X片上出现的影象是髓底穿影象，但临床上牙体上可以清晰的发现插入的是腭侧根管口，出现了实际与X片上的出入时应更多的尊重实际。

2.根纵折诊断主要依靠X片影像，但在x片影像不明显的情况下，应广泛结合临床症状及临床体征联合进行诊断。

病例3： 刘xx女44

右上后牙自发性疼痛3天，冷热加重。检查见全口牙体严重磨耗，右上6近中临颌洞，洞深3mm，探＋＋，叩，冷热＋＋，余－。进修医生诊断右上6牙髓炎。常规根管预备，清理均无异常。在根管充填后，病员出现咬颌痛。在X片下，见根管内阻射影像完整良好，根尖有透射影像，变换投照角度后没有明显变化。进一步检查发现为urE，未见恒牙胚。遂使用乳牙根管治疗方法进行治疗痊愈，三月后回访无异常。

分析：1.第二乳磨牙和第一恒磨牙在临床上不易区分，特别是在高龄病员。

2.在上颌第一恒磨牙常规治疗失败时，应仔细分析X片。

问题：在恒牙胚缺失的情况下，为什么采用乳牙根管治疗方法可以成功治疗，这个问题我无法进行分析和解释。

病例4：王xx 男48

左下前牙自发痛2天，夜间加重，2天前左下前牙疼痛，冷热刺激加重，疼痛呈放射性，左侧头部疼痛明显。夜间疼痛剧烈，不能入睡。 检查见左下尖牙颈部一倒三角形缺损，探＋＋，叩－，冷热＋＋，余－。诊断左下尖牙牙髓炎。遂在2％盐酸利多卡因注射液3ml左下牙槽神经阻滞下行左下尖牙开髓，揭盖，见出血量大，遂丁香油棉球开放，5日复诊。

复诊情况：

病员再次复诊，症状缓解，无自发痛和激发痛。遂丁香油暂封失活剂。在封闭窝洞后30分钟，病员出现明显疼痛，表现为跳痛，放射至头面部。取出失活剂见大量血液涌出，遂丁香油安抚观察，15分钟后病员自觉症状明显改善，遂局麻下拔除牙髓，进行根管预备，并建立引流。一周后无明显自觉症状，根管内无渗出，封cp条后30分钟病员出现跳痛等明显症状，取出封药后见大量血液涌出，出现上次封药后同样症状。经过以后多次反复换药（药品为fc，木馏油，丁香油），均出现封药后疼痛，去除封药见大量血液涌出的症状。后树脂封氢氧化钙后行维他糊剂根充痊愈。

分析：病员经过数次封药均出现同样症状，表现为发病急，症状明显，去除封药后症状消失快等特点，考虑药物过敏致敏源为口腔常用酚类制剂。在治疗后期使用不含酚类药物的氢氧化钙后症状消失。

提示：在根管治疗过程中，由于口腔药物大多含有酚类的特点，在出现多次反复同样症状时，应考虑酚类药物致敏。特别注意，常用暂封类药物，zoe含有丁香酚，出现疑是过敏病例时，封药时使用暂封剂应考虑不含酚类的暂封剂，如树脂，暂封王等。

通过以上4例的解析，临床上疑难牙髓病的诊断应广泛结合临床症状，临床体征，前期处置情况，辅助检查以及完善的分析，做出正确的诊断，以采取合理的治疗方案。