健康管理在老年房颤患者抗凝治疗中的应用

摘 要 目的：探讨健康管理在老年房颤患者抗凝治疗中的应用效果。方法：将60例老年房颤患者随机分为实验组和对照组各30例，对照组采用传统就诊方式，实验组采取健康管理模式干预。结果：实验组SF-36量表各项指标均优于对照组（P＜0.05），并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论:健康管理可提高患者身心舒适度和临床治疗效果，降低用药不良反应，成本低廉，简单易行，适合在广大基层医院应用和开展。

关键词 老年；房颤；抗凝治疗；健康管理

中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1006-7256（2011)15-0080-02

健康管理是运用管理科学的理论和方法，通过有目的、有计划、有组织的管理手段，调动全社会各个组织和每个成员的积极性，对群体和个体健康进行有效的干预，达到维护、巩固、促进群体和个体健康的目的。2010年1月～2011年2月，我们将健康管理运用到30例老年房颤患者抗凝治疗的管理中，以简化患者就诊流程、提高患者随访率、增加口服抗凝剂华法林使用安全性及抗凝治疗达标，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院门诊及住院部就诊的老年房颤患者60例，男41例，女19例；年龄60～78岁，平均64.5岁。纳入标准：年龄≥60岁；明确诊断为房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）；有高血压、心力衰竭等房颤危险因素，自愿接受本实验所规定的各项条款及华法林检测方法，无服药禁忌（过敏、肝病、酒精成瘾等），具有口服华法林抗凝指征的正在或未开始抗凝的患者。随机分为实验组和对照组各30例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者华法林（上海信谊九福药业有限公司，批号:国药准字H31022123）的起始剂量均为2.5～3.0 mg/d（口服），起效时间2～4 d，5～7 d达治疗高峰；在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1～2周。稳定后，每月复查1次。对照组采用传统就诊方式，实验组采取健康管理模式干预，具体如下：①加强信息化沟通：a.电话随访：每周1次电话询问患者症状、生命体征、用药及不良反应情况，并进行合理用药指导。b.短信随访：INR监测提醒业务，如患者无响应，改为电话提醒。c.互联网支持：开通专门网上房颤管理系统，患者可在工作时间与医务人员网上直接交流，了解病情注意事项。②建立房颤护理门诊：专门服务于房颤患者的门诊，除常规随访患者症状、生命体征等基本情况外；为患者提供便捷的抽血服务，必要时上门服务。③建立互动宣教模式：旨在将健康管理扩大至患者的日常生活、饮食调护、安全保护及情感支持等范畴，主要通过资料宣传、讲座培训、家属互动等形式。④完善体检项目：包括生命体征、血脂、血糖、HbA1c、肝功能、肾功能、尿蛋白、心脏彩超、胸片、消化系统B超、心电图、甲状腺功能等。⑤完善随访项目：a.临床症状：包括房颤的症状，如心悸、呼吸困难、头晕、乏力、胸痛、黑等，以及其他伴随疾病的特异性症状，如皮疹、血尿等出血倾向等。b.生活方式：包括饮食、情绪、睡眠、大小便、吸烟、饮酒、工作方式和状态及生活满意度等。c.饮食调护：尤其是对影响华法林的食物日常食用情况调查及宣教。d.健康问卷调查：采用目前国际上最常用的生命质量标准化测量工具之一的健康状况调查问卷（SF-36）进行健康调查。SF-36最后题值计算原始分数，用标准公式计算转换分数，所得分数均为百分制。分值越低，健康状况越差。⑥建立控制目标：a.INR：有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者的抗凝目标：INR为2.0～3.0；置换金属瓣膜房颤患者的抗凝目标：INR为2.5～3.5。b.心室率控制：静息时室率范围是60～80次/min，中等程度运动量心率维持在90～115次/min。c.血压控制：按照患者所患伴随疾病情况的不同，降压标准不同，由于本实验对象为老年患者，因此，血压控制在收缩压140～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒张压＜90 mm Hg但不低于65～70 mm Hg，如患者有糖尿病或慢性肾病血压目标值＜130/80 mm Hg。d.血糖控制：静脉血浆葡萄糖控制在（空腹）4.4～6.1 mmol/L、（非空腹）4.4～8.0 mmol/L，但若患者合并有急性心肌梗死或脑卒中可适当放宽标准为6.7～11.1 mmol/L。连续随访6个月，采用SF-36每3个月调查1次患者的健康状况；每半年1次例行体检；每月1次INR检测（稳定情况下），期间若出现INR不稳定，医生指导调整药物及监测频率。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS11.0进行统计分析，计数资料χ2检验；计量资料以x[TX-*4]±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组SF-36评分比较 见表1。

3 讨论

我国正面临着人口快速老龄化的严峻挑战，而老年患者是目前医疗卫生资源的主要消耗者，因此，如何“防病于未然”已是当前医疗卫生的一个核心研究热点。心房纤颤是老年人常见的一种心律失常,其危害性主要来自于心房血栓形成后血管栓塞的后果，目前无论国内还是国外，房颤的抗凝治疗一直受到很大关注。但由于目前能成熟应用的口服抗凝药物只有华法林，而监测相对繁琐是其特点，也限制很大一批患者的应用，因此在国内出现了所谓的抗凝“四低”的现状。早在上个世纪末国外就有大量临床实验在探讨新的口服抗凝药物的管理办法，主要集中在从传统门诊模式向家庭诊疗模式再向自我检测及自我管理［1］模式的转变。其中自我检测仅是自行在家中测量凝血功能，医生帮助调整剂量，而自我管理除了自行检测凝血功能外，尚需自己调整剂量。早期研究表明，自我管理及家庭诊疗模式患者口服抗凝药物的临床结果好于传统门诊模式［2~4］。

2006年，Chan等［4］在香港将口服华法林抗凝患者分为药师管理组及医师管理组，研究发现，前者能更有效而廉价地达到抗凝标准。Menandez-JandulaB等［5］研究表明，与传统门诊模式相比，口服抗凝药物自我管理模式在治疗达标率方面没有显著差异，而不良反应发生率如出血等明显减少。但是无论是“自我检测”还是“自我管理”都需要家庭配备专门的凝血功能检测仪，对目前的中国国情来说尚无法普及，故限制了这些模式在中国的研究发展。到目前为止国内尚没有关于口服华法林抗凝管理方面的报道。我国房颤的发病率与国外相似，但由于我国人口基数大，房颤患者的绝对数量也很大，尤其在老年人这一医疗卫生资源的主要消耗人群中，故研究适合中国国情的抗凝治疗管理模式显得至关迫切及重要。

我们的研究正是在此背景下展开，从临床统计来看，虽然两组患者治疗方案相同，但实验组SF-36 量表评分和相关并发症等指标均优于对照组（P＜0.05），显示更好的临床效果，提示健康管理是可行的，可提高患者的身心舒适度和临床治疗效果，降低用药不良反应，从而提高患者的生活质量。当然，由于患者多为老年人，对手机短信、互联网应用能力有限，短信提醒方式常无回应，互联网方式难以全面展开，这是以后需要改进的部分。因此，健康管理成本低廉、简单易行，适合在广大基层医院应用和开展。

参考文献：

［1］ Sawicki PT.A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation :a randomized controlled trial .Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation［J］.JAMA,1999,281(2):145-150.

［2］ Watzke HH, Forberg E, Svolba G,et al. A prospective controlled trial comparing weekly self-testing and self-dosing with the standard management of patients on stable oral anticoagulation［J］.Thromb Haemost,2000,83(5):661-665.

［3］ Sunderji R,Gin K,Shalansky K,et al.A randomized trial of patient self-managed versus physician-managed oral anticoagulation［J］.Can J Cardiol,2004,20(11):1117-1123.

［4］ Chan FW,Wong RS,Chan TY,et al.Management of Chinese patients on warfarin therapy in two models of anticoagulation service-a prospective randomized trial［J］.Br J Clin Pharmacol,2006,62(5):601-609.

［5］ Menandez-Jandula B,Souto JC,Oliver A,et paring self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management a randomized trial［J］.Ann Intern Med,2005,142(1):1-10.

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