一次性手术治疗肛周脓肿127例临床体会

我科2003年1月至2008年1月，根据肛周脓肿不同类型选择不同术式一次性手术治疗肛周脓肿257例，疗效确切，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男83例，女44例；年龄4～68岁；病程3～45d。肛周皮下脓肿48例，直肠黏膜下脓肿13例，肛管后脓肿28例，单侧坐骨直肠窝脓肿19例，双侧坐骨直肠窝脓肿5例，骨盆直肠间隙脓肿8例，直肠后间隙脓肿6例。

1.2手术方式术前清洁灌肠及备皮，手术均在局部麻醉或骶管麻醉下完成，手术时患者取膀胱截石位或侧卧位，常规消毒、铺巾、扩肛，行脓腔定位、内口探查后根据脓肿情况选择不同术式行一次性根治术。

1.3术后处理术后常规用头孢类、喹诺酮类抗生素联合治疗及常规止血治疗3～5d，术后坐浴、冲洗及换药每日3～4次，每次10～20min，对挂线者术后7～10d橡皮筋不脱落者予二次紧线使其脱落或切开，10d后定期复查扩肛，直至愈合。

2结果

本组127例一次性根治成功，创口平均愈合时间23d，治愈率达97.7%，随访6个月至5年，均未出现后遗症，功能恢复正常。

3讨论

3.1解剖与病理基础肛周脓肿的形成和延伸途径与肛周解剖关系极为密切，而1990年Shafik根据中央间隙解剖学的研究，基于肛周间隙相互交通，其中填充大量脂肪组织疏松而富于营养为感染扩大化提供了基础的认识，提出中央间隙感染学说。大量研究表明大部分肛周脓肿的形成和蔓延是肛腺感染进一步沿着以联合纵肌为中轴的肛管结缔组织系统延伸形成，少部分由肛裂、痔等感染及肛管直肠损伤致局部感染引发中央间隙内形成脓肿，继而沿纵肌纤维及间隙通道向其它间隙蔓延形成复杂肛周脓肿[1～3]。

3.2手术术式选择传统的治疗方法是切开排脓，其再次形成脓肿的比例及成瘘率高，而待2～3个月后形成肛瘘再处理瘘管和内口，其治疗时间较长，患者痛苦大，负担重[4]。实践证明基于解剖学的发展、药物的更新与技术的成熟，一次性根治术明显优于传统分次治疗方法，其不仅可以减少患者二次手术的痛苦，缩短疗程，减轻患者心理压力及经济负担，避免长期肛瘘给生活带来不便及因不及时治疗肛瘘而导致肛瘘癌变，并且很少后遗症发生，已为广大医生所认可。而在一次性根治前提下采用何种具体手术方式则取决于疾病情况及术者经验。

3.3手术要点

3.3.1手术麻醉与镇痛手术麻醉很重要，采用合适的麻醉方法，可以达到较好的镇痛、镇静效果，使患者乐于合作，括约肌松弛佳，有利于手术探查与操作。术前需具体权衡患者病情轻重、身体情况及性格特点选择麻醉方法，术后予布比卡因、利多卡因、亚甲蓝混合液封闭镇痛，以减轻患者疼痛，增加患者依从性以配合术后处理。[5]。

3.3.2内口确定及处理肛周脓肿一次性治愈的关键在于正确寻找原发感染病灶，即原发内口，术前可利用指诊及镜或直肠镜检查寻找可疑内口，麻醉下经扩肛后括约肌松弛，有利于术中寻找内口。内口大多位于齿状线附近及肛窦内，开口肛窦内者可见肛腺口充血水肿，高起或凹陷，或分泌脓液。

3.3.3脓腔处理基本原则是充分开放、可靠止血、清理脓腔、修整创缘、大小适度、引流通畅。

3.4术后处理作为临床医生，必须重视术后用药和换药，术后常规应用喹诺酮类药物和头孢类药物控制感染并加用甲硝唑防止厌氧菌感染，效果较为理想。术后24～36h取除填塞纱布，观察无出血后开始坐浴换药。术后不需禁食及控制排便，排便后温盐水坐浴或根据创面情况予中药坐浴。早期换药留置油纱条松紧要适宜，注意引流条放置在内口以上，保证引流并防止伤口两侧创缘皮肤或黏膜过早粘合而形成桥形假愈合导致肛瘘。对口引流术后换药时可多转动浮挂橡皮筋带出脓物，应把油纱条自主灶切口填入至对口牵出少许，使两切口相通，深度逐渐递减，直至痊愈。注意尽可能把引流纱条填充到脓腔底部，使引流通畅，避免形成死腔，脓腔较大者，可用双氧水、甲硝唑、生理盐水冲洗伤口。无论哪种手术换药时都应注意观察，及时发现处理问题，预防愈合不良及假性愈合，必要时扩肛以防止挛缩狭窄。

参考文献

[1] 喻德洪.肛肠外科疾病问答[M].上海：上海科学技术出版社，1998：507520.

[2] 张庆荣.肛管大肠手术图谱[M].天津：天津科技翻译出版公司，1999：619，95110.

[3] 韩少良，倪士昌.大肠疾病外科治疗[M].北京：人民军医出版社，2006：455463.

[4] 李省吾.肛肠病诊治[M].上海：上海医科大出版社，2000：3336.

[5] 陈洪林.介绍几种在肛周脓肿切开时寻找内口的方法[J].四川中医，2004，22（6）：78.