我院医嘱点评模式的建立与分析

[摘要] 目的 为了更好地贯彻执行卫生部颁布的《医院处方点评管理规范》（简称《规范》），我院按照《规范》要求，结合医院的实际情况和近几年在门诊处方点评工作中的经验与不足，制订相应的医嘱点评工作规范，对我院出院患者用药情况进行综合点评。旨在普及医务人员合理用药知识，适当选择药品，杜绝过度用药，降低用药风险，切实保证患者安全、有效、经济的使用药品，共同提高我院的合理用药水平。 方法 按照《规范》中的要求，摸索制订我院的医嘱点评模式，建立医嘱处方的界定方法，即将患者使用的所有药品医嘱，按照患者入院后第一天医嘱到更改医嘱的第一天为止，界定为一张“处方”；制订适合医嘱处方点评的标准和结果，分为合理与不合理，其中不合理分为不适宜和超常处方两项。不适宜涉及：适应证、遴选药品、药品剂型或给药途径、用法、用量、联合用药、重复给药、配伍禁忌或者不良作用以及抗生素的使用情况等；超常处方涉及无适应证用药；无正当理由开具高价药；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物；无正当理由未做病原菌检查及药敏性试验，开具抗菌药物等情况。 结果 自2010年4月～2011年3月，利用“军卫1号”系统，共随机抽取360份出院患者医嘱，界定处方1 782张。处方合理率由65.7%上升为96.4%，不适宜处方占不合理处方89.7%，其中以遴选药品不适宜和用法用量不适宜居多，约占60%；超常处方占不合理处方的比例由30%降至5%。 结论 处方点评是促进合理用药的一种手段，药师应根据不合理用药的原因，有的放矢地进行用药知识的普及，加强与临床医师、护士、患者的沟通，充分发挥在治疗团队中的作用，共同提高合理用药水平。

[关键词] 医嘱点评模式；处方点评；合理用药；消化科

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）04（a）-0177-03

Establishment and analysis of medical advice comment pattern of our hospital

ZHANG Juan SUN Lijun FENG Duanhao

Department of Pharmacy, the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army, Beijing 100091, China

[Abstract] Objective To implement the standards of hospital prescription comment management (standards) issued better by the ministry of health, according to the requirements of standards and combining the actual situation of the hospital and the experience and shortages in the outpatient prescription comment work in the past few years, our hospital developed appropriate standards for the medical advice comment work to comment the drug use situation of the discharged patients of our hospital comprehensively. To spread the knowledge of rational drug use among medical staffs, select appropriate drugs, prevent drug overuse, reduce risk of drug use, ensure safe, effective and economic drug use of patients, and improve the rational drug use level of our hospital together. Methods In accordance with the requirements of standards, the medical advice comment pattern of our hospital was explored and developed, and the method of defining medical prescription was established, namely all the medical advice used by one patient from the first day of admission till the day before the change of medical advice was defined as one piece of “Prescription”. Appropriate standards and results of medical prescription comment were developed and divided into rational and irrational, of which rational were divided further into inappropriate and supernormal. Inappropriate involved indications, selection of drug, drug dosage form or route of drug administration, usage, dosage, combined drug use, repeated administration, incompatibility or adverse effects as well as use conditions of antibiotics; supernormal prescription involves drug use without indications, unjustified prescription of high-priced drugs, unjustified prescription of drugs beyond specification, unjustified prescription of two or more than two drugs with the same pharmacological effects at the same time, unjustified prescription of antibiotics without doing pathogen examination and susceptibility test, etc.. Results From April 2010 to March 2011, 360 copies of medical advice of the discharged patients were randomly selected by using the "Military Guard 1" system. And 1 782 pieces of prescriptions were defined. The rational rate of prescriptions increased from 65.7% to 96.4%. Inappropriate prescriptions accounted for 89.7% of the irrational prescriptions, of which the majority was inappropriate selection of drugs and inappropriate usage and dosage, accounting for about 60%; the proportion of supernormal prescriptions in irrational prescriptions decreased from 30% to 5%. Conclusion Prescription comment is a means to promote rational drug use. Pharmacists should spread the knowledge of drug use with a purpose based on the reasons of irrational drug use, strengthen communication with clinicians, nurses and patients, give full play to their role in the treatment team and improve the level of rational drug use.

[Key words] Medical advice comment pattern; Prescription comment; Rational drug use; Gastroenterology

2010年3月卫生部颁布了《医院处方点评管理规范》（简称《规范》），对医院的处方点评工作给予指导和规范。处方点评工作的实施与开展，可提高医院的处方质量，促进合理用药，保障医疗安全；是医院持续医疗质量的改进和药品应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[1]。我院按照《规范》要求，在对门诊处方点评过程中，积累经验总结不足，不断修正和完善我院处方点评制度，并以处方点评为基础，建立医嘱点评模式与规范，对我院出院患者的用药情况，进行综合点评，并且将点评结果与临床医生进行沟通交流，以促进我院合理用药的水平，从而保障患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

依照2010年3月颁布的《规范》的相关要求，每月随机抽取30份消化科出院患者的病历，对患者在院期间使用药物情况进行综合点评。累计2010年4月～2011年3月，共360份。

1.2 医嘱点评方法的建立

1.2.1 医嘱点评的标准 医嘱点评的依据也是合理用药的依据，包括：《中国药典》；药品说明书；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据；循证医学的证据;达成专家共识的各项合理用药评价指标；国家制订的各项药物使用管理规范等[2]。医嘱点评的标准按照《规范》中对处方点评的要求，结合该院的实际情况制订了医嘱点评的标准，分为合理与不合理。不合理包括不适宜医嘱和超常医嘱。用药不适宜医嘱包括：适应证不适宜；遴选的药品不适宜；药品剂型或给药途径不适宜；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜；联合用药不适宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良反应；无正当理由未按照我院《抗菌药物管理规范》要求开具医嘱的；其他尚未提到的不适宜情况的。超常医嘱包括：无适应证用药；无正当理由开具高价药；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物；无正当理由未做病原菌检查及药敏性试验，开具抗菌药物的。

1.2.2 建立各项标准的权重分值 观察指标权重意味着其重要性，同组的各三级指标权重总和应等于所在二级指标权重值，同组的各二级指标权重总和应等于所在一级指标权重值，各一级指标权重总和应为1[3]。因为超常医嘱是属于不应出现的情况，所产生的后果最为严重，故权重系数相对较高。所以，医嘱点评标准中的15项指标中，不适宜医嘱的分值均为5分，超常医嘱中的5项指标均为10分，共100分。

1.2.3 医嘱点评方法 每月随机抽取消化科出院患者的病历（30份），并将这些患者在住院期间的医嘱信息进行部分提取，如患者的基本信息、既往病史、既往用药史、过敏史、入院诊断、出院诊断、检验医嘱、检查医嘱以及治疗药物医嘱等信息。并将患者使用的所有药品医嘱，按照患者入院后第一天医嘱到更改医嘱的第一天为止，作为一张“处方”，并将患者住院期间所有已界定的“处方”，按照医嘱点评的标准，进行“处方点评”，包括每日所涉及的临时医嘱。

1.2.4 质量控制与考评 为了更有效提高合理用药的水平，我院采取了“预防、干预、评价”的原则，对门诊处方、住院医嘱进行质量控制。在点评过程中，采取“点评、沟通相结合”的方式，对存在不合理的处方、医嘱，及时地与主诊医生沟通，指出不合理的原因，并提出更改建议，记录医生的反馈意见。对坚持自己观点的医生，需要书面填写《问题医嘱修改单》，其中包括时间、患者基本信息、医生的基本信息、医嘱存在的问题、药师建议、药师签名并盖章（以上需要药师填写）、医生的反馈意见及说明、医生签名并盖章，随时归档。每月将点评结果分析汇总，上报医务部，再次审核后在院周会及院网上公布。并与临床科室及医生的绩效挂钩，视情节严重程度，给予相应的经济惩罚。

2 结果

2.1 总体情况

应用Excel对界定后的处方进行统计分析，将360份用药医嘱界定为1 782张处方，合格处方为1 462张，不适宜处方为287张，超常处方为33张，合格率为82%。在1 782张处方中，抗菌药处方1 776张，占99.7%，其中单联为218张，占抗菌药物12.3%；二联为915张，占抗菌药物51.5%；三联为643张，占抗菌药物36.2%。中药注射剂571张，占32%。

2.2 处方适宜性

依据我院医嘱点评的标准，将界定后的处方按照规定及相应的要求进行适宜性点评。2010年4、5、6月份的医嘱，共界定处方492张，合理率为68.3%；7、8、9月份的医嘱，共界定处方443张，合理率为73.7%；10、11、12月份医嘱，共界定处方485张，合理率为80.4%；2011年1、2、3月的医嘱，共界定处方362张，合格率为86.5%，其中不合理的处方有406张，排在前三位的为用法用量不适宜、遴选药品不适宜和适应症不适宜。

2.2.1 适应证不适宜 占不合理处方的18.5%。遵照说明书，其适应证与患者的诊断不相符。如诊断为急性胃肠炎，选用注射用泮托拉唑；诊断为“急性胰腺炎”选用精氨酸，而精氨酸的适应证为“用于肝性脑病，及其他原因引起血氨过高所致的精神症状治疗”；美沙拉嗪肠溶片的适应证为溃疡性结肠炎、节段性回肠炎（克罗恩病），而此患者的诊断为胆汁反流性胃炎、返流性食管炎、炎症性肠病、腹腔积液。

2.2.2 遴选的药品不适宜 占不合理处方的23.6%。如患有低血钾症的患者选用复方甘草酸苷注射液，易加重低钾血症状；既往有胃肠道疾病的患者，选用头孢西丁钠，易引起胃肠道出血的可能；消化道出血的患者，选用葛根素氯化钠注射液；机械性肠梗阻的患者，选用盐酸甲氧氯普安注射液，可增加胃肠道的动力；消化道溃疡伴有支气管哮喘的患者应避免选用二羟丙茶碱等。

2.2.3 药品剂型或给药途径不适宜 占不合理处方的5.2%。此类错误大多数类似：硝酸甘油片应舌下含服，医嘱下达为“口服”；阿司匹林肠溶片0.05 g（半片）口服，因为该剂型为肠溶片，必须整片吞服，不可掰开服用，否则会破坏其基本骨架降低缓释效果。另外，存在违背“能口服不肌注，能肌注不静滴”原则的现象。

2.2.4 用法、用量不适宜 占不合理处方的28.4%。不合理率较高，主要表现在药物使用的剂量、给药次数、给药浓度、疗程以及溶媒的选择等：例如，注射用奥美拉唑用法用量为40 mg溶于100 mL氯化钠注射液，静滴，1～2次/日，而实际用法用量为40 mg溶于50 mL氯化钠注射液，4次/日，存在浓度高、剂量大、频次多的问题；葡萄糖酸钙注射液，应用10%葡萄糖注射液稀释后，缓慢注射，1 g/次，可重复注射，而实际采取直接注射2 g，无任何稀释过程，很容易造成高钙血症等不良反应；麻仁软胶囊，应1.8～2.4 g/次，3次/日，而实际用量为0.6 g/次，3次/日，此用法不能达到治疗剂量；丙氨酰谷氨酰胺是高浓度的溶液，不可直接输注，在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液混合，然后与载体溶液一起输注，1体积的丙氨酰谷氨酰胺与至少5体积的载体溶液混合，丙氨酰谷氨酰胺在混合液中的最大浓度不应超过3.5%，否则有可能造成肝损害；呋塞米注射液为碱性钠盐注射液，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不用葡萄糖注射液稀释，以免产生沉淀等。

2.2.5 联合用药不适宜 占不合理处方的8.4%。例如，选用氨基糖甙类、Ⅰ代头孢菌素治疗急性胰腺炎，胰腺组织分布较差，不能达到治疗充分到达胰腺作用水平，而应选择针对于G-菌或者厌氧菌的抗生素，如甲硝唑联合氟喹诺酮类或者Ⅲ代头孢菌素。麻仁软胶囊与通便灵胶囊的联合，加强润肠通便的作用，但对于老年体弱患者应慎用，以免虚脱；拜阿司匹林与氢氯吡格雷片联合使用，会加重消化道溃疡出血；阿莫西林与阿奇霉素联合，会降低两种药物的抗菌作用等。

2.2.6 重复给药 占不合理处方的3.0%。主要是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用，一是相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用；二是含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用。同类药品同时使用，包括同一种给药途径、不同给药途径的。例如，注射用奥美拉唑与埃索美拉唑肠溶片同为质子泵抑制剂，联合使用易造成抑酸过度；芪蓉润肠口服液与便通胶囊、枳术宽中胶囊联合使用，三种均为中成药，其中相同成分为白术、枳实、肉苁蓉、当归、桑葚，功效相似，没有必要。

2.2.7 有配伍禁忌或者不良反应 占不合理处方的1.7%。虽然所占比例较低，但存在的危险性较高。多种微量维生素注射液中含有铁、锌、钾等金属离子，当与活性更强的维生素C配伍后，发生化学反应，是溶液颜色变深；奥硝唑与阿洛西林钠配伍，会产生白色沉淀；奥美拉唑与维生素B6配伍后产生化学变化，会使溶液呈现黄色。按照《中药注射剂临床使用原则》，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用，而实际存在中西药注射剂配伍，或者连续滴注的现象，从而加重不良反应的发生几率。

2.3 超常处方

超常处方占不合理处方的11.3%。主要问题为无适应证用药，即选用的药品与药品说明书中的适应症与患者的诊断完全不相符，并且在患者的病历中无任何解释。尤其是对于一些非细菌性感染，无指征选用抗生素。

2.4 抗生素使用情况分析

自2010年4月～2011年3月，消化科的抗生素使用情况由90%降至65%，细菌培养送检率明显提高，达到96%。消化科联合使用抗生素，主要为二联，即甲硝唑与氟喹诺酮类或者二代头孢的使用，三联以上的情况较少，一般集中在老年合并肺部感染等疾病时。存在的问题主要为不按照《临床诊疗指南》（简称《指南》）用药，发生无适应证用药。例如，非细菌胃肠炎、胃食管反流病、功能型消化不良、消化道出血等疾病在《指南》中无需使用抗生素，并且在各项检验指标正常的情况下，使用抗生素进行抗炎治疗；对抗生素的药效学特点了解不够，忽略了抗生素的时间依赖性和浓度依赖性的特点，以至于出现给与氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物，3次/d，给与β-内酰胺类药物，1次/d，出现日剂量和给药频次不适宜；细菌培养送检率低，凭经验用药，容易造成无菌使用抗生素，有菌感染却不敏感，从而产生对抗生素的耐药性等。通过医嘱点评工作后，药师可根据临床出现的问题，与主管医生进行交流沟通，降低了无指征使用抗生素，在适当的情况下，减少了经验性用药，以《指南》、检验指标、检查结果为依据，做到有的放矢的使用抗生素。同时，通过对患者的宣传教育，使大众正确了解使用抗生素的利与弊，减少了主动要求输注抗生素的现象。

3 讨论

医嘱点评工作的开展，使药师更加深入地了解临床合理用药的情况，根据患者的病情以及各种治疗、检查、检验指标综合判断药物治疗的合理性。将临床出现的问题汇总、分析后，与临床医生、护士沟通，做到有理有据，分析到位。所以，药师必须加强自身的学习，不仅要学习药品的作用机理、药效学、药动学、相互作用、不良反应等，还要学习相关的临床知识，增加临床实践机会，将药学知识运用到临床，增强临床药学应用能力[4]。同时，在点评过程中，要强调培养药师的沟通能力，包括药师之间的交流与讨论，有利于医嘱点评标准的统一，文献资源的共享；药师与临床的沟通，有利于医嘱点评工作的持续性和有效性。

《规范》的执行，通过有效地预防、干预及评价，减少不合理医嘱的发生，切实提高患者安全、经济、适当的使用药品，有助于药师在“医、护、药”治疗团队中，提供不同方向、不同需求的药学服务，充分体现药师的重要作用，有利于医、护、药共同为患者提供优质的服务，维护患者的利益，促进医院健康有序的发展。

[参考文献]

[1] 卫生部.医院处方点评管理规范[S].2010：3.

[2] 吴晓玲，谢奕丹.医院处方点评模式的研究[J].医药导报，2010，29（1）：1-4.

[3] 芦文丽，孙雯雯，王媛，等.现场流行病学调查人员综合素质评价指标体系构建[J].现代预防医学，2010，37（3）:474-477.

[4] 高月红，安瑞霞.电子医嘱常见错误分析及防范措施[J].医药杂志，2011，23（4）：120.

（收稿日期：2011-12-01 本文编辑：卫 轲）