偏头痛的诊治进展

关键词：偏头痛；经颅多普勒；颅脑磁共振；脑干听觉诱发电位；视觉诱发电位；5－HT

中图分类号：R747.2　文献标识码：A　文章编号：1008-2409(2011)01―0114-03

偏头痛是一种与大脑神经血管功能失调有关的慢性神经系统性疾病，好发于中青年，以反复发作的中、重度头痛为特点，在偏头痛发作期间，患者活动会加重头痛程度，使患者不得不停止原来的工作、学习、生活和娱乐活动，慢性偏头痛患者日常生活和社会功能往往受到严重限制。经统计，慢性偏头痛的患病率为5％～10％，因此，世界卫生组织已将偏头痛列入最致残的慢性疾病，等同于痴呆、四肢瘫痪和严重的精神病。目前偏头痛的发病机制尚不清楚，可能和内分泌、遗传、代谢等因素有关，现就偏头痛的诊断、发病机制及治疗方面的进展做一综述。

1　偏头痛的分型

按照国际头痛学会的偏头痛分类方法，偏头痛可分为两大类：即无先兆型偏头痛及有先兆型偏头痛。

1.1　无先兆型偏头痛

无先兆型偏头痛：以往称普通型偏头痛，其诊断要点为：①至少发作5次；②头痛持续时间4～72h(不治疗或治疗不成功)；③头痛的特点至少符合以下4项中的2项：头痛为偏侧；搏动性；中、重度痛(影响日常工作、学习、甚至需卧床)；走路、上楼梯或类似活动可加重头痛并且头痛时伴有恶心和(或)呕吐、畏光、畏声。

1.2　有先兆型偏头痛

有先兆型偏头痛：以往称典型偏头痛，其诊断要点为：①至少发作2次；②具有以下4项中之3项特点：至少有1个或1个以上可逆先兆症状(大脑或脑干的局部症状)；至少有1个先兆症状逐渐发展，时间超过4main或2个以上先兆症状相继出现；先兆症状持续时间不超过60min!若有1个以上的先兆症状；其持续时间可按比例延长；出现头痛与先兆之间的间隔时间不超过60min。

2　偏头痛的发病机制

2.1　相关学说

在上个世纪60～70年代绝大多数学者提出血管学说，认为：偏头痛是原发性血管性疾病，偏头痛的先兆期是由于颅内血管收缩造成的短暂性脑缺血、颅外血管扩张牵引了血管壁上的神经纤维末梢的伤害性感受器而导致的头痛.但随着诸多高、精、尖技术及仪器的问世，动摇了该学说的地位。如在先兆期出现局灶性神经系统症状时，虽局部脑血流量降低，出现低灌注区，但当先兆症状消失后，在头痛期低灌注区仍可持续5～6h，甚至最长可达24h，然后出现过度灌注的情况；功能核磁共振研究发现低灌注区细胞内是无pH值的变化；PET研究发现低灌注区无氧代谢率的变化；经颅多普勒研究发现无先兆型偏头痛发作期不论单侧或双侧，痛侧大脑中动脉的平均血液流速均增高，有先兆者均不增高；以上证据均不支持血管学说。

现大部分学者认为，偏头痛的病变应该考虑是一个功能性的概念，即某组织结构或它的网络结构可能会产生一个综合征，可能会潜在的影响脑血流量的变化，这个变化受睡眠或者睡眠方式变化的影响，在注意力和集中力方面改变大脑皮层的功能。而这一综合征主要包括一侧头痛，对光、声、嗅味和头部运动的敏感。脑干的胺能神经元，比如蓝斑的去甲肾上腺素能神经元就潜在地具有这些作用，因此，新的假说在脑干(确切地说在脑桥)会有某些功能影像学方面的改变。集中认为偏头痛与皮层扩散抑制(CSD)有关。当CSD扩散时，其波前沿出现短暂性能量代谢变化(磷酸脱酸降低，而三磷腺昔正常)，波前沿所产生的短暂性离子及能量变化(数分钟)，可触及局部脑血流量降低以及包括头在内的神经系统症状。Jarvis等2006年通过双重照亮法进行动物研究发现，动物研究诱发的CSD对猫脑实质的小动脉影响，诱发出的CSD可伴有大脑组织短暂性充血后缺血性改变，进一步表明了CSD出现同时伴有脑血流的变化，是头痛先兆的病理生理基础。脑干听觉诱发电位或视觉诱发电位发现VEP的P100潜伏期延长，BAEP的Ⅲ～Ⅴ(8)波峰潜伏期，Ⅰ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅳ波峰潜伏期延长。这些研究数据表明，偏头痛不是脑血管的器质性疾病，而是一种脑功能性的疾病。但确实有1／3偏头痛患者有颞动脉搏动增加，但无论血管扩张是原发性还是继发性，如血管收缩药麦角胺制剂可缓解头痛，就不能完全用神经学说解释。所以，也有一部分学者认为，三叉神经外周区和中央区激活或者是脑干导水管周围灰质损伤导致进行性中枢致敏和神经元功能紊乱也可导致偏头痛，所以三叉神经外周区和中央区逐渐成为外科治疗的靶点。

2.2　遗传因素

约60％～80％的偏头痛患者有家族史，多数为多因子遗传，也有常染色体显性遗传，1993年Joutel等首先发现家族性偏瘫性偏头痛后，陆续有研究表明，有约5％的家族型性偏瘫性头痛患者与19号染色体有关。王晓明等指出：偏头痛是一种从性性状式(Sex-conditioned)遗传性疾病，即在男性患者中为常染色体隐性遗传，而在女性患者中多为常染色体显性遗传，男女发病比率为1：2～1：4；而发病年龄又大多数在青年期前后，避孕药可以诱发；月经期好发；女性绝经期常自愈。女性的性激素水平可能是该病在女性中高发的关键因素。此外，环境因素和人文经济因素也可能起着重要作用。也有的研究显示，典型的偏头痛患者中，多巴胺受体有变异，这些研究为偏头痛的基因治疗或新药研究提供分子生物学基础。

3　诊断

目前偏头痛的诊断主要还是依据病史，没有客观的检查方法。随着技术的发展，实验室经颅多普勒研究发现无先兆型偏头痛发作期不论单侧或双侧，痛侧大脑中动脉的平均流速均增高，有先兆型者均不增高。磁共振成像技术的发展，颅脑MRI平扫、水抑制技术以及功能磁共振成像技术如弥散加权(DWI)、灌注加权(PWI)、扩散加量(DTI)、血氧水平依赖磁共振成像及磁共振波谱成像等越来越多的应用于偏头痛的研究，提供了大量偏头痛发作期及间歇期的脑结构、灌注、代谢等方面的资料，为进一步了解偏头痛的发生机制提供了很大的帮助。有部分功能神经影像学显示了单侧偏头痛发作时的桥脑背外侧的变化，硝酸甘油诱发的典型的偏头痛发作时，左侧头痛发作时左脑活性增高，右侧头痛时右脑活性增高，而双侧性头痛时，左右脑活性均增高。这些研究数据表明，偏头痛不是脑血管的疾病，而是一种脑功能的障碍性疾病。

4　治疗

4.1　内科治疗

5-HT是一种传统的神经递质，参与调节多种机体生理活动，5-HT对痛觉有明显的调节作用，其机理可能是内啡肽的镇痛作用有赖于5-HT来传递。近年来的研究表明，5-HTI类受体参与脑内μ受体所产生的镇痛效应，基于这个发现，临床多选择应用5-HT1类受体激动剂，并取得良好疗效。现偏头痛治疗方面最主要的进展是发明了曲坦类药5-HT1B／

ID(受体激动剂)，大多数偏头痛患者从这个未知的治疗方法中获益，该类药经过不断的临床试验和修正，继舒马曲坦之后，又先后有佐米曲坦、那拉曲坦等陆续问世，上个世纪大部分时间作为治疗急性头痛的主要特效药麦角胺制剂，现在已很少选择麦角胺作为一线治疗药物，曲坦类的安全性及有效性远大于麦角胺。美国神经病学院组建的头痛联盟制定的偏头痛循证指南指出：曲坦类受体激动剂如那拉曲坦、舒马坦、佐利曲坦等药安全，是无禁忌证的中重度偏头痛发作的首选药(A级)。

4.2　外科治疗

4.2.1　肉毒杆菌治疗1998年，Binder等首先报道了A型肉毒杆菌毒素可在临床上用于偏头痛的治疗，随后，Silberstein等领导的偏头痛研究小组进行了一项双盲、随机对照研究，对123例偏头痛患者患者注射了A型肉毒杆菌毒素，结果表明，颅骨外膜注射25U的A型肉毒杆菌毒素是安全有效的治疗剂量。2010年美国食品和药物管理局(FDA)10月15日通过以爱力根公司(A Ilergan Inc)抗皱注射用肉毒杆菌来治疗慢性头痛，FDA在声明中值出：每12周在慢性偏头痛成年患者的头、颈部注射肉毒杆菌以治疗慢性头痛，FDA表示，但肉毒杆菌未显示对每月头痛少于14d患者有效。

4.2.2　手术治疗2004年，Franz等进行了一项研究，针对不同程度的偏头痛患者进行切除皱眉肌术后效果的评价，结果显示，轻至中度的偏头痛患者比中度偏头痛患者手术效果更加令人满意，年龄小于60岁的患者术后效果与同等程度的高龄患者相比，疗效提高5％。而对于大部分典型的顽固性局限性发作的患者采用显微镜下颞神经减压术治疗，也有报道取得良好效果。

目前尽管偏头痛属于内科治疗疾病，但在内科治疗无效或效果不佳的情况下，可以联合神经外科医生采取有效的外科治疗手段，达到令患者更满意的效果。高压氧等治疗目前暂无循证医学的依据，而对于治疗效果也不确切。

5　预防

近年来的研究发现，偏头痛患者对于药物依赖现象越来越明显，常导致药物依赖性头痛，更加加重原来的病情，使病情复杂化。头痛对于患者而言，可以说是一个身心的应激性挑战。随着社会一心理一生物医学模式的转变，精神行为因素与偏头痛的密切关系逐渐被认识，偏头痛的治疗模式也在逐渐发生改变，目前主要强调对偏头痛患者应进行全面的综合管理，包括如何指导患者如何寻求帮助和治疗或者自己如何去护理，其中对患者的精神行为尤应重视，达到控制病情、减少发作的目的。