防治支气管哮喘策略

关键词:支气管哮喘;药物治疗;预防

中图分类号: R562.2+5 文献标识码: A 文章编号: 1008-2409(2009)06-1181-03

支气管哮喘(简称哮喘)是以反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状为主要 特征的常 见呼吸系疾病。据不完全统计,全世界约有1亿多人患有哮喘,已严重危害患者的身体健康 ,在我国特别是在广大的乡村和城镇社区,许多患者长期未得到规范化防治[1]。 因此,乡村诊所、社区医疗服务中心和乡镇卫生院等基层医院能否规范化防治哮喘,已成为 我国哮喘病防治工作的重要环节。笔者现将支气管哮喘的防治综述如下。

1 支气管哮喘的发病机理及对策

哮喘是一种气道的慢性非特异性炎症,是由多种炎性细胞、炎性介质和细胞因子参与的炎症 过程[2]。这种慢性炎症导致气道高反应性增加,通常出现广泛多变的可逆性气 流受限,并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,可有轻、中、重度,甚至危及生命,发病率呈上升趋势,引起国内外学者的关注。我国 新改订的《支气管哮喘诊治指南》[3]以及《哮喘全球防治创意(GINA)》都重点强 调了支气管哮喘的阶梯治疗方法及其重要性。现已证实,应用吸入性糖皮质激素降低气道高 反应性和支气管扩张剂解除支气管痉挛,并加以规范使用是防治哮喘最有效的对策。

2 糖皮质激素的应用

糖皮质激素(简称激素)是治疗支气管哮喘的一线药物,主要作用机制是抑制炎症细胞的迁 移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应 性[4]。

2.1 各种激素的使用

常用药物可分为吸入、口服和静脉用药。

2.1.1 吸入激素 是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗。可以将药物直接送入气 道以提高疗 效,使局部抗炎效价明显增加,作用于呼吸道局部,所用剂量较小。目前最常用 的是二丙酸 倍氯米松(BDP)、布地奈德(BUD)和丙酸氟替卡松。BDP局部抗炎作用极强,按低、中、高剂 量分为200~500μg/d,500~1000μg/d,>1000μg/d; BUD 200~400μg/ d,400~800μg/d,>800μg/d;丙酸氟替卡 松100~250μg/d,250~500μg/d,>500μg/d[5]。意大利科学家Antonio Fore si等最新研究结果显示,对 于轻中度哮喘病患者,开始吸入大剂量丙酸氟替卡松,然后逐步减量,其效果并不优 于一直吸入低剂量丙酸氟替卡松。BDP吸入剂量400~800μg/d,等分2~3次,疗程3~5年,多 数患者症状得到控制,生活质量明显提高,少数患者甚至得到根治[6]。

2.1.2 口服激素 适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量激素联合治 疗无效的患 者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素,如泼尼松、泼尼松 龙(30mg/d)等[7]。可以大剂量短疗程应用,症状缓解后渐减量,然后停用或改 用吸入剂 。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。泼尼松的维持剂量最好每 天≤10 mg。

2.1.3 静滴激素 在严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化 可的松(4 00~1000mg/d)或氢化可的松(80~160mg/d)静脉滴注,症状缓解后改为口服、吸入疗法 [8,9]。无激素依赖者可在短期(3~5d)内停药;有激素依赖者应延长给药时间,控 制哮喘症状后改为口服给药,并逐渐减少激素用量。静脉用激素需4~6h后才能起效,因 此,在给予激素的同时,必须给予强有力的支气管舒张药。

2.2 不良反应

不良反应有局部和全身两方面。局部不良反应多发生在吸入激素时,主要为口腔霉菌感染 和声音嘶哑 或上呼吸道不适等,用清水漱口可以明显减少局部反应和胃肠吸收[10];吸入激素 全身反应 较少,成人长期吸入BUD 800μ g/d 对肾上腺皮质轴可以产生一定程度的抑制。对儿童和青少年的发育影响,结果表明,布 地奈德组患儿的身高与对照组比较差异无显著性[11]。全身不良反应多发生在口服 或静脉给 药时,主要表现为诱发或加剧胃、十二指肠溃疡,甚至造成消化道出血或穿孔;诱发或加 重感染;脑垂体-肾上腺轴的抑制;伤口愈合迟缓;长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化 、骨质疏松、糖尿病、白内障、青光眼、肥胖及肌无力等[12]。

3 支气管扩张剂的应用

常用的支气管扩张剂分为以下3种,此类药主要作用为舒张支气管,控制哮喘的急性症状。

3.1 β2受体激动剂

β2受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首选药物[13]。主要通过对气道平滑 肌和肥大细 胞膜表面β2受体的兴奋,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介 质 的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状[13]。

3.1.1 β2受体激动剂可分成三代 第一代:非选择性的β2激动剂,如肾上 腺素、麻黄素和 异丙肾上腺素等,因其心血管副作用多已被高选择性的β2激动剂所代替;第二代:选 择 性短效的β2激动剂,如沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘宁等,作用时间4~6h,对心血管 系 统的副作用明显减少;第三代:新一代长效选择性β2激动剂,如班布特罗和富莫特罗等 。有研究显示吸入小剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂,能有效控制哮喘症状,无掩 盖 气道炎症作用[14]。所以联合应用是解决单独应用激素治疗哮喘失败者的较好治 疗方案。 口服β2受体激动剂的缓释剂及控制剂型疗效维持时间长,适用于防治反复发作性哮喘 和夜间哮喘。静脉用药也只在其它疗法无效时使用。

3.1.2 不良反应 长期吸入β2受体激动剂引起β2受体功能下调和气道反应 性增加;静脉用药易引起心悸、骨骼肌震颤等副作用;因此,经常需用β2受体激动剂者( 2次/周)应该配合长期规律应用吸入激素,不主张长期应用[15,16]。

3.2 茶碱类药物

茶碱类具有松弛气管平滑肌、兴奋心脏和中枢神经的作用,还能预防和恢复呼吸肌疲劳以促 进支气管粘膜的纤毛活动,加速气管内分泌物排出。抑制炎性细胞的介质释放;抑制微循环 血管的通透性,这些性能对哮喘患者均有治疗作用。是目前常用于治疗哮喘的药物之一。

3.2.1 分类 目前用于临床的药物品种有氨茶碱、茶碱、羟丙茶 碱、二羟丙茶碱、恩丙茶碱等,可以口服和静脉用药。口服药有普通剂型和缓释放型(长效)。口服氨茶碱一般剂量每天5~8m g/kg,缓释放茶碱每天8~12mg/kg。静脉给药主要应用于重危症哮喘,首次注射剂量为4~6mg /kg,而且应缓慢注射,注射时间应大于15min,静脉滴注维持量为每小时0.8~1.0mg/kg,每天 用量一般不超过750~1000mg。茶碱类药物在治疗哮喘方面有以下特点:①对慢性反复发作 哮喘的应用:用于哮喘的维持治疗,减轻哮喘的症状;减少夜间哮喘的发作次数,对患者睡 眠起到改善作用;减少对糖皮质激素的需求和依赖。②低剂量茶碱与吸入糖皮质激素联合应 用具有协同的抗气道炎症效应;减少糖皮质激素的吸入剂量,从而减轻其副作用;具有机体 的免疫调节作用。③茶碱与β2-激动剂联合应用可改善慢性哮喘患者的肺通气功能和临 床症 状,明显减少吸入β2受体激动剂的次数和剂量。④对急性重症哮喘的应用:口服和静脉应 用 茶碱的扩张支气管作用不如吸入β2受体激动剂,茶碱只作为辅助治疗药物;对于哮喘持 续状态和危重哮喘患者可静脉滴注茶碱[17]。

3.2.2 不良反应 下列情况应避免使用茶碱:有癫痫发作史、心律 不齐、复发性左心 衰竭、肝脏疾病、心血管状态不稳定、败血症。下列情况茶碱剂量应减少:使用西米替丁、 环丙沙星、红霉素等;甲状腺功能低下、肺心病、长期发热。

3.3 抗胆碱药物

抗胆碱药物可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并能阻 断反射性支气管收缩。

3.3.1 抗胆碱药物 如溴化异丙托品等,此药尤其适用于夜间哮喘和痰液多的患 者。其扩张 支气管的作用比β2受体激动剂弱,且起效慢,两药联用起效时间迅速,作用时 间 较单用沙丁胺醇延长。因此,哮喘发作时β2受体激动剂与抗胆碱药联用是一种较好的 治疗方法[18]。主要用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者,对合 并 有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。可用MDI或持续雾化吸入,3~4次/d,75~250μg/次吸 入,约15min起效,维持6~8h。

3.3.2 不良反应 溴化异丙托品单用时不良反应很少,少数患者有口苦或口干感 [18]。

综上所述,随着对哮喘的深入研究,在治疗上有了可喜的进展。糖皮质激素是控制哮喘长期 稳定的最基本的防治措施,合并使用支气管扩张剂是控制喘息症状的最佳治疗方法,吸入疗 法则是治疗哮喘常用的给药途径,结合哮喘的病情及气道反应分度选择用药、调整用药 剂量和给药次数是规范治疗的核心。通过上述规范化治疗能使多数患者症状得到控制,甚 至有少数患者治愈。

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(收稿日期: 2009-09-15)