胰岛素在糖尿病治疗过程中的应用

当前随着糖尿病研究的不断深入，其治疗理念也发生了很大的变化。下面就胰岛素在糖尿病治疗过程中的应用，谈一下自己的体会和看法。

据统计，我们国家糖尿病患者中95%以上是2型糖尿病，这种2型糖尿病病人过去又称为胰岛素非依赖型糖尿病，过去对这部分的病人的治疗，过去的传统的观念，发现一个病人，首先是饮食控制1个月，如果血糖不降，就鼓励病人运动，同时给他吃一种药，一种药不行，就联合用两种药，再不行打胰岛素。这是过去的阶梯治疗。现在的治疗的理念和过去不一样。尤其最近发现一部分的2型糖尿病，刚发现年龄不大的病人，这种糖尿病刚刚开始的时候血糖比较高，由于外源性胰岛素给入，使病人自身胰岛细胞能够充分的休息，同时尽可能减轻高血糖对胰岛B细胞的毒性作用。通过一段时间的治疗，病人的血糖可以控制，胰岛功能可以恢复，甚至什么降糖药都不服用，病人的血糖控制在很长一段时间是正常的。通过这样的治疗，有些糖尿病病人超过1年都可以不服药，血糖则控制很满意。当然，随着时间的延长，一部分病人的血糖又可以升高，以后又需要药物治疗。这个是我们治疗理念一个非常明显的变化。第二，就是糖尿病病人的治疗过去主张一种药不行，就用两种药，逐步用联合药物的运用，一般是大剂量不行，可以再改一种药。现在对糖尿病病人实行多种药物的联合小剂量的治疗，由于多种药物的小剂量的治疗，最大可能地提高药物的疗效和减轻病人胰岛的负担。第三个方面，就是对2型糖尿病，血糖控制不理想，也主张尽快口服降糖药和胰岛素联合应用。也就是说，这些病人可以白天吃口服降糖药，晚上再给一次胰岛素。这样病人生活很自由，因为白天吃药不需要打针，这样可以提高病人的顺从性，减轻病人生活当中的不便，又可以使病情得到良好的控制。第四，对于血糖用药控制不理想，尽早用胰岛素治疗，完全改成胰岛素。等于外源性胰岛素控制血糖，病人胰岛细胞得到休息，胰岛的功能得到部分的保留，在一段时间胰岛素治疗以后，这部分的病人仍然可以停打胰岛素。主要是1型糖尿病。这部分病人是终生使用。对于2型糖尿病病人来说，一部分病人是终生不需要用胰岛素，一部分病人是某一个阶段需要用胰岛素，还有一部分病人需要胰岛素和口服降糖药联合运用。以前很多人认为，打了胰岛素就会成瘾拿不掉，就会一辈子依赖胰岛素生活。这种想法是错误的。甚至于有的人把胰岛素视同为吗啡一类的成瘾药物，这更是错误的。因为胰岛素是体内本来就有的一种生理物质，胰岛素也是人体内惟一的降低血糖的激素，糖尿病病人随着病程的延长，胰岛功能会逐步的衰退。就有一部分人就需要外源性胰岛素的补充，才能够使他们的血糖控制在正常。那么是不是需要打胰岛素，实际上取决于病人的胰岛功能。如果不打胰岛素的话，很多病人的血糖得不到很好的控制，还会出现其他的代谢的问题，病人就会出现很多的并发症。严重的病人就会出现失明、严重的心血管的问题和下肢的糖尿病足的问题，有的病人甚至需要截肢。糖尿病如果高血糖没有得到及时的控制的话，容易并发心脑血管疾病。第三个问题，我们现在主张胰岛素治疗，一部分病人是属于替代治疗，就是说完全改用胰岛素治疗，还有一部分病人属于联合治疗，所用的剂量还是很有限的。因此，胰岛素使用率的大小，实际上反映对糖尿病的认识水平。如果这个比例小，这说明我们有更多的病人血糖得不到良好的控制，就会出现很多的问题。所以我们要学会、用好胰岛素，从某个意义来说，胰岛素是许多糖尿病病人的保护神。举一个例子，世界上最早用胰岛素的病人从1922年开始，在这些病人中间有的一直到20世纪80年代才去世。

胰岛素的治疗过程中间，血糖的监测非常重要，血糖的监测不能只查空腹或者是早饭后的血糖，而是要查全天的血糖，三餐前或者是睡前，或者是三餐前或者是三餐后加睡前，具体的一天测几次血糖，要根据病人的具体情况来定，血糖越不稳定，越是容易发生低血糖，越要加强血糖监测，进行及时的调整，原则上保持饮食、运动和胰岛素剂量的平衡，饮食少了，运动多的，胰岛素就需要减量。

胰岛素的注射时间大体有以下几种。

（1）餐前注射：目前临床使用的常规胰岛素是一种六聚体的胰岛素，皮下注射后，需分离成单体后才能吸收入血，起效需时约30分钟。为了使胰岛素与血糖高峰同步，常规胰岛素需在餐前注射。

餐前应监测血糖，按照餐前血糖值来决定胰岛素注射时间，但医学界对于餐前血糖值与注射时间的关系文献介绍并不一致：一般认为，在住院期间进行胰岛素强化治疗的患者，要求需严格些，具体为：①餐前血糖在3.9～6.7mmol/L的患者，在餐前15分钟注射，可运当多进食。②餐前血糖在6.7～10.0mmol/L者，在30分钟注射，按常规进食。③餐前血糖高于10.0mmol/L者，在餐前45分钟注射，减少进食。

对于老年患者及在家中自行注射胰岛素者，餐前血糖值要放宽些，具体为：①餐前血糖7～10mmol/L者，餐前15分钟注射。②餐前血糖10～15mmol/L者，餐前30分钟注射。③餐前血糖高于15mmol/L者，餐前45分钟注射。

单用中效胰岛素者，需在餐前30～60分钟注射。

（2）餐时注射：目前应用的速效胰岛素，是采用基因重组技术将胰岛素分子结构上的某个氨基酸替换而制成的人胰岛素类似物。

速效胰岛素的特点是：打开了常规胰岛素的六聚体形式，而成为单体结构，注射后不需要再分离成单体的过程，吸收快，起效时间短。进餐时不需提前注射，而注射后必须立即进食，否则可能出现低血糖。

速效胰岛素作用时间为1～3小时，主要用于降低餐后血糖，因而用于餐时注射时低血糖反应少见，可适用于各种类型的糖尿病治疗。因为不需要在餐前提前注射，速效胰岛素在治疗应用中为病友提供了极大便利。但速效胰岛素注射后必须进食，以防止低血糖。

（3）餐后注射：胰岛素强化治疗中的1型糖尿病患者，当餐前血糖较低，在2.8～3.9mmol/L时，可改在餐后注射胰岛素，同时适当多进食；使用速效胰岛素者，也可在餐后注射。