3例PCI术后发生支架内血栓患者原因分析与护理

【中图分类号】R364.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0154-01

经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）是血运重建安全有效的方法之一，它能降低经皮冠状动脉腔内成形术（ percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）术后再狭窄、急性闭塞等。但支架内血栓（stent thrombosis，sT）是PCI术少见而严重的并发症之一，可引起严重的心脏事件，文献报道支架内血栓发生率1-3%【1】，死亡率高达20-25%【2】。现总结我院2013年1-12月支架内血栓发生情况并分析如下。

1.一般资料2013年1-12月，我院共完成PCI术350例，其中男性208例，女性142例，年龄42～75岁，发生支架内血栓3例，其中1例患者为亚急性支架内血栓，2例患者为晚期支架内血栓。3例均合并高血压病，合并糖尿病1例，高脂血症2例，吸烟2例。术后2例患者双联抗血小板治疗12个月，1例患者服用双联血小板仅5个月后停止。3例患者均出现胸闷，心前区疼痛伴大汗，做冠状动脉造影显示支架部位血栓形成，后经血栓抽吸术后症状消失，TIMI达到3级，康复出院。

2.支架内血栓形成的诊断标准 2007年由美国和欧洲学者组成的学术研究联盟提出了ST的定义及时相分期【3】，将ST分为明确的（definite）、很可能的（probable）和可能的（possible）3类。临床上根据支架植入术后至血栓发生的时间分为4类：于支架术后24h内发生的ST称为急性支架血栓形成；于支架术后1-30d内发生的ST称作亚急性支架血栓形成；前述2种血栓形成也统称为早期血栓形成。发生在术后30d-1年的血栓形成称为晚期血栓形成；在1年后发生的血栓形成称为极晚期血栓形成。

3.临床表现 胸闷、胸痛、心悸，心绞痛复发伴有心电图示 ST-T改变；全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快；胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；心律失常：以室性心律失常为多，可伴乏力、头晕、晕厥；低血压和休克：疼痛期血压下降常见，但疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，反应迟钝，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，甚至昏厥者，则为休克表现，主要是心源性，主要是心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，表现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，严重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰竭表现如颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现；体循环栓塞：2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次为外周动脉和内脏动脉栓塞。

4. 原因分析

4.1 患者因素 病变高危如左主干病变、多支病变、分叉病变、支架内再狭窄；疾病高危、危险因素多如急性冠状动脉合征、陈旧心肌梗、合并糖尿病、高龄、吸烟等。

4.2 病变形态 研究显示长病变、偏心病变、严重狭窄病变、溃疡病变及含血栓病变支架术后的支架血栓发生率较高，另外，小血管（

4.3 手术因素 手术操作不当，pci术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因；另外还有置入多个冠脉支架；支架置入术后管腔形态不满意等。

4.4 抗血小板治疗中断 新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因【4】。因此，支架术后双联抗血小板治疗至少12个月，过早中断抗血小板治疗，增加支架血栓风险。本研究中1例患者服用双联血小板仅5个月后停止。

5. 护理

5.1 严密观察患者病情变化，给予心电血压血氧监护，低流量吸氧。持续低血压状态或休克、缺血性心肌病、心力衰竭、及肾功能衰竭和血液系统疾患等患者具有发生支架内血栓的倾向，应该引起高度重视。如果发生支架内血栓事件，应尽早行冠脉造影及介入治疗，抽吸血栓，挽救患者的生命，争取恢复TIMI血流。积极协助医师做好术前准备，勤询问患者有无胸闷、心前区疼痛等不适主诉。术后及时复查心肌酶及凝血功能、心电图等。

5.2 严格准确执行医嘱，按医嘱准确给予抗凝药物，观察抗凝药物的效果及不良反应，经静脉给药要保证输液通畅，尤其是每小时进入较少的强效抗凝药（替罗非班），经口服给药应做到服药到口。有效抗凝指标是：术后24h PT要达到并维持在24s。抗凝药物使用时注意观察患者有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血点、呕吐物为深咖啡色或者血性、黑便等，一旦出现，应及时通知医生，遵医嘱准确改变剂量，必要时停药。准确记录24h出入液量。严密观察出入是否平衡。

综上所述，支架内血栓形成后极易发生心肌梗死或严重心肌缺血，导致严重的心脏事件，因此早期发现和早期确诊极为重要。护理人员应对PCI术后患者加强观察，定期随访，一旦发现支架内血栓形成，应争分夺秒抢救，提高患者的存活率。

参考文献

[1] 郭志福，郑兴，秦永文.药物洗脱支架内血栓形成研究进展[J].介入放射学杂志，2007，16（8）：568―570.

[2] 张燕，任艺虹，周超飞，等.经皮冠状动脉介入治疗术后急性、亚急性支架内血栓形成的危险因素分析[J].中国循环杂志，2013，28（1）：17―20.

[3] Gutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials： a case for standardized definition[J].Circulation，2007，115：2344―2351.

[4] D'Ascenzo F，Bollati M，Clementi F，et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis： Evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies，221，066 patients，and 4276 thromboses[J].Int J Cardiol，2012，167（2）：575-584.