跟骨关节内骨折手术与康复

摘要：目的：探讨跟骨关节内骨折手术治疗与康复。

方法：临床手术与随访。

结论：选择合适病例，手术结合康复可以取得良好效果。

关键词：骨关节内骨折手术康复疗效

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0136-02

跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身跗骨骨折的60%[1]，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。由于解剖结构及其功能的特殊性，为此病的治疗带来了困难。我院传统使用跟骨撬拨治疗，近年来采用手术切复治疗。2000年1月至2010年10月，我们采用跟骨撬拨术及切复解剖钢板内固定术治疗闭合性跟骨骨折53例56足，取得良好治疗效果，报告如下：

1临床材料

1.1一般资料。本组53例56足，男49例51足，女4例5足，研究病例均为波及距下关节面跟骨关节内骨折患者。致伤原因：坠落伤47例，车祸伤6例，分别行撬拨复位术（38例38足）和切复解剖钢板内固定术（15例18足），按Sanders分型，Ⅱ型46例49足，Ⅲ型5例5足，Ⅳ型2例2足。

1.2治疗方法。

1.2.1跟骨撬拨术。取侧卧位，常规以碘酒酒精消毒，铺无菌手术单，于跟骨结节跟腱附着点偏内侧。选用3.5mm骨圆针于该点进针，方向指向第一骰骨，于透视下见到达骨折线时顺势向远端撬拨，以恢复贝勒氏角，透视下见贝勒氏角基本恢复，距下关节面基本平整后，维持撬拨，以小腿石膏管型固定。康复：固定6周后去除钢针及石膏，开始进行功能锻炼。术后肿胀采用热疗消除。

1.2.2切复解剖钢板内固定术。手术时间一般在伤后3-7d手术，如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，手术延迟至伤后10～14d。手术在上血带控制下进行。手术应用跟骨外侧“L”形切口。注意显露和保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧璧由下向上切剥直到显露出距下关节和跟骰关节。选用合适长度的AO跟骨钛钢板固定，前端止到接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，对己复位的跟骨丘部，可用螺钉将其固定到载距突上或跟骨的内侧壁上。骨折压缩严重，空腔较大予植颗粒状髂骨或人工骨。缝合腓侧副韧带、皮下、皮肤，伤口两端置入两条皮片引流加压包扎或置负压引流管一根引流。缝合皮下时要非常小心，要做到严密的缝合和避免缝上腓肠皮神经。康复：术后常规应用抗生素7—10d。术后不做外固定。脚抬高放置3d，术后24h开始脚趾被动活动；48h开始趾和跺的主动活动，并逐渐加强；术后48-72h拔除引流物。完全负重需术后3个月。

1.3随访及疗效评价。治疗讦估标准采用Kerr百分评分系统（calcaneal fracture scoring system）：①疼痛（36分），其中休息时无痛18分，轻痛11分，中度痛6分，严重痛0分；活动时无痛18分；②工作能力（25分），其中没有改变原工作25分，适当改变（或称减轻）原工作16分，被迫改变原工作8分，不能工作0分；③行走能力（25分），没有改变行走能力25分，行走轻微受限16分，中度受限8分，严重受限0分；④辅助行走情况14分，无需任何辅助14分，偶尔使用手杖6分，使用双手杖3分，使用支撑到肩的手杖0分。86分以上为优，71-85分之间为良，51-70分之间为差，50分以下为极差。

2结果

2.1临床疗效。优26例，良26例，差1例。

2.2并发症。腓骨肌腱撞击综合征2例，踝关节活动恢复良好。切复治疗组中3例伤口发生软组织感染，经换药，抗感染治疗1-3月，平均6周，基本痊愈。1例术后出现腓肠皮神经损伤症状者，末作特别处理。

3讨论

手术治疗和保守治疗的唯一目的就是恢复跟骨治正常解剖结构。只需达到复位的目的，获得良好的功能，就可得到最好的治疗。波及距下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标[2]。跟骨撬拨治疗，始于上世纪50年代，为Essex-Lopresti所创，经国内张铁良等改良推广，取得了良好的效果。其特点是：经皮穿针将塌陷的跟骨恢复原位。经过手法及石膏恢复增宽的跟骨体，创伤小，疗效好，病程短，一般时间为10周。

切复钢板固定是近年来流行的治疗方法，由于需要切开复位，而跟骨有其特有的解剖结构，解剖组织较广。复位要求高，实际操作困难，效果并不非常理想。多数病例出现皮缘坏死，软组织感染，钢板外露，需长期换药，抗感染治疗。术后X线片对位及Bohler角无明显改善，预后不佳，须行二次矫形手术。无论何种治疗方法，都应做好充分的术前准备，选择手术时机。以我们的经验，跟骨为松质骨，血运丰富，伤后必然造成高度肿胀，此时手术，先行积极消肿治疗，抬高患肢，口服消肿止痛药一般3日，皮纹出现肿胀消除即可手术治疗，有血迹时应待创面干燥后行手术，否则易造成针道感染。切口皮缘坏死不愈合。分离皮下应尽可能全层游离。

建议：临床上跟骨撬拨术和切复解剖钢板内固定术都不失为治疗跟骨骨折的有效方法，只需把握好手术时机，适当选择适应症，都能获得满意的疗效。建议将撬拨技术和切复内固定有机结合，也就是直视下先行撬拨跟骨，使得Bohler角得到有效恢复，再用手法挤压增宽的跟骨体，此时放置解剖钢板施行固定，同时可将缺损部分植骨，这样治疗的效果将更为有效。

参考文献

[1]胥少汀.实用骨科学.第二版.北京人民军医出版社，2000：752

[2]吴在德.外科学.6版.北京人民卫生出版社，2003：822