腹腔镜胆囊、肝左叶切除联合胆管镜治疗肝胆管结石的效果分析

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊、肝左叶切除联合胆管镜治疗肝胆管结石的临床效果。 方法 选择2013年1月～2014年1月在我院就诊的80例肝胆管结石患者，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各40例。观察组进行腹腔镜手术，对照组实施开放手术，比较两组的手术情况，如手术时间、术中出血量、术后残石率以及住院时间，并观察治疗期间并发症的情况。 结果 观察组手术时间和住院时间短于对照组（P

[关键词] 腹腔镜胆囊切除；腹腔镜肝左叶切除；胆管镜；肝胆管结石

[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（b）-0037-03

Effect analysis of resections of cholecyst and left hepatic lobe under laparoscope combining with choledochoscope in the treatment of hepatolithiasis

DENG Gao-wang ZHU Lin-ping LUO Gang DING Jin-huo TIAN Zhen-wu

Department of General Surgery，People′s Hospital of Shangrao City in Jiangxi Province，Shangrao 334000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of resections of cholecyst and left hepatic lobe under laparoscope combining with choledochoscope in the treatment of hepatolithiasis. Methods 80 patients with hepatolithiasis admitted into our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and evenly divided into observation group and control group by random number table method. In the observation group，laparoscopic surgery was applied，while in the control group，open operation was used.Operation time，intraoperative blood loss，postoperative residual stone rate and hospitalization time in two groups was compared.The complications during surgery were observed. Results Operation time and hospitalization time in observation group was shorter than that of control group（P

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy；Laparoscopic left hepatic lobe resection；Choledochoscope；Hepatolithiasis

胆囊合并肝内外胆管结石是最常见的胆管疾病，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胆囊切除已经得到临床推广[1]，有条件的医院结合胆管镜下取石，对于肝外胆管结石的治疗效果较理想[2]，但对于合并有肝内胆管结石者，需要切除部分肝脏，此时许多医院往往选择开腹手术[3]。本研究探讨腹腔镜胆囊、肝左叶切除联合胆管镜治疗肝胆管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年1月在我院行胆囊切除+胆总管切开取石+肝左外叶切除的80例患者作为研究对象，术前均行B超、MRI、CT证实，排除明显手术禁忌证及术前肝功能均为child A级。按照随机数字表法将其分成观察组与对照组，各40例。其中对照组男17例，女23例，年龄19～59岁，平均（45.5±3.1）岁，胆总管直径0.9～2.3 cm，平均（1.6±0.6） cm，影像学提示存在胆总管结石者21例，左肝内胆管结石者11例，左右肝内胆管结石者8例，合并胆囊结石者20例，初次手术者26例；观察组男18例，女22例，年龄20～59岁，平均（45.6±3.2）岁，胆总管直径1.0～2.3 cm，平均（1.7±0.6） cm，影像学提示存在胆总管结石者22例，左肝内胆管结石者10例，左右肝内胆管结石者8例，合并胆囊结石者21例，初次手术者25例。两组性别、年龄、胆总管直径、结石部位、合并胆囊结石比例以及既往手术情况等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

所有患者入院后均签署手术和麻醉事知情同意书，并于术前签署手术方式告知书，并于全身麻醉气管插管下完成手术。

观察组实施腹腔镜胆囊切除+肝左外叶切除+电子胆道镜胆道取石的手术方法，具体过程如下：术中患者取仰卧位，进行四孔法建立二氧化碳气腹，采用超声刀对腹腔组织进行分离，明确胆囊三角内胆囊管、胆囊动脉以及胆总管的解剖关系，对于存在胆囊者，采用可吸收夹夹闭并切断胆囊动脉，再对胆囊进行切除。确定胆总管位置后，使用电刀切开胆总管前壁约0.8～1.0 cm，负压吸引胆汁后使用取石钳将胆总管内结石取出，并放置电子胆管镜，明视下观察及用套石篮取出残留结石。之后于腹腔镜下游离左半肝上结缔组织与韧带，处理肝圆韧带后沿前侧腹壁将肝镰状韧带离断。处理冠状韧带和左三角韧带、肝胃韧带，切开肝十二指肠韧带，此时忌损伤肝蒂。处理第1肝门，暴露第1肝门后沿Glisson鞘游离左侧肝管、肝左动脉以及门静脉肝左侧分支，可吸收夹夹闭后切断。超声刀由肝脏前缘逐步向肝实质内进行分离切断，遇血管及细小胆管则予以夹闭，近第2肝门处肝左静脉及周边少量肝组织予以切割闭合器闭合切断。最后切断扩张的左肝内胆管，分离左外叶，此时可经断面胆管置入胆管镜再次取尽并确认胆管内无结石残留，后关闭肝断面胆管。

对照组则实施开放手术，选择肝缘下弧形切口，直视下切除胆囊及左肝外叶，同时切开胆管并使用胆管镜对胆管进行检查、取石治疗。

1.3 观察指标

比较两组的手术情况，如手术时间、术中出血量、术后残石率以及总住院时间，并统计两组治疗期间发生的并发症。其中手术时间以切皮开始到关腹结束及覆盖好腹部敷料之间的时间为标准；术中出血量通过采用称重法统计；术后结石残留主要通过术后超声或者腹部CT检查确诊；总住院时间则为患者入院至出院时间，入院当天计算为1个住院日。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组手术相关情况的比较

观察组手术时间为（95.6±25.8） min，显著短于对照组的（115.7±33.1） min（P

表1 两组手术相关情况的比较（x±s）

2.2 两组术后并发症的比较

观察组结石残留率显著低于对照组（χ2=6.746，P=0.009），胆管系统并发症发生率显著低于对照组（χ2=4.242，P=0.009），术后并发症总发生率显著低于对照组（χ2=14.587，P=0.000）（表2）。

表2 两组术后并发症的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是临床最为常见的肝胆疾病，微创治疗胆囊合并胆总管结石已成为目前临床治疗的首选方法，然而合并胆内胆管结石需要进行肝叶切除时[4]，如果能进行微创治疗，对患者术后恢复以及手术效果均有积极意义[5]。以往研究[6]已经证实，腹腔镜下胆囊及左肝切除联合胆管镜取石的手术成功率高、创伤小、患者术后恢复快，且并发症少[7]，但对操作医师提出更高的要求，尤其是进行肝叶切除时，需要术中熟练掌握腹腔镜下分离、缝合、止血等各种操作，且要对肝脏的解剖学十分熟悉[8]。我院进行腹腔镜下肝脏部分切除治疗肝胆管结石已经有2年的历史，操作相对熟练。故本研究比较腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石联合左肝部分切除与常规开腹手术的治疗效果，并总结腹腔镜手术的手术要点，以更好地指导临床治疗。

本研究中，针对并发症进行观察，发现观察组结石残留率显著低于对照组（P

熟练腹腔镜胆囊及左肝切除技术是手术成功的基础[13]，腹腔镜下对第1肝门肝左动脉、门静脉的解剖和控制技巧是减少术中出血、保证手术成功的关键[14]。腹腔镜下电子胆管镜能进入末梢胆管，并对传统开放手术所无法观察的结石进行处理，是减少残石率的有效保证[15]。

综上所述，腹腔镜下同时完成胆囊切除、胆总管切开电子胆管镜取石、肝左叶切除，将该类传统开腹手术完全微创化，可达到创伤小、恢复快、残石率低等要求。

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（收稿日期：2015-02-04 本文编辑：李秋愿）