小儿呼吸道异物200例临床研究

【摘要】 目的提高临床医生对呼吸道异物的认识。 方法对200例呼吸道异物患儿的临床资料进行回顾性研究。 结果根据患儿入院时情况，尽早在全身麻醉下行支气管镜检异物取出术，痊愈197例，死亡3例。 结论呼吸道异物一经确诊，需急诊在全身麻醉下行支气管镜检异物取出术。根据异物的性质及种类选择不同的手术方法。

【关键词】呼吸道；异物；治疗

Clinical study of 200 baby patients with the respiratory tract foreign bodies

Guanlan People’s Hopital,Shenzhen 5181100,China

【Abstract】 ObjectiveTo improve the understanding of respiratory foreign bodies. Methods

A retrospective study on the 200 cases of children with respiratory tract foreign bodies. ResultsAccording to the information children in the hospital，as soon as possible in the general anesthesia downward bronchoscopy removal of foreign bodies.197 cases were cured，3 casesdied. ConclusionAs soon as the respiratory tract foreign bodies is diagnesed，the emergency medical treatment need to be taked out the technique in the general anesthesia downward bronchoscopy removal of foreign bodies.According to foreign bodies nature and type，to select different surgery method.

【Key words】Respiratorytract；Foreign bodies；Treatment

呼吸道异物是耳鼻喉科常见急症之一。多发生于儿童，1~5岁多见，就诊时一般情况较危急，需作出及时、准备的诊断和积极的抢救措施。我院1993年1 月至2005年12月共收治小儿呼吸道异物患儿200例，现就其诊断、治疗、术后处理及相关问题作回顾性分析，报告如下。

1 材料与方法

1．1 一般资料 本组200例患儿中，男127例、女73例，年龄最小10个月，最大9岁，病程最短1 h，最长6个月。经院外治疗59例，术前合并肺部感染115例，脱水6例，心力衰竭10例，气道梗阻或缺氧表现者71例，颈部皮下气肿3例。异物阻塞部位：气管异物72例、支气管异物123例，左侧38例、右侧81例、双侧4 例，喉部及声门嵌顿性异物5例。异物种类：植物性异物189例、硅胶片1例、金属瓶盖1 例、玩具口哨头2例、电筒灯泡（无金属后座） 1 例、大头针1 例、化学合成品4 例（两通塑料管）、动物性异物1 例（肉沫）。

1．2 手术方法 入院后根据病情，急诊或择期在全身麻醉或无麻下行支气管镜检异物取出术。全身麻醉手术198例，无麻手术2例。手术以侧开式直接喉镜暴露喉前庭、声门区，用喉头喷雾器喷入1%地卡因少许，3min后以侧开式直接喉镜再次暴露声门，插入金属支气管镜，发现异物，从镜中钳出或钳夹随镜退出。对气道梗阻严重及缺氧时间较长者，先作气管切开，再行支气管镜检取异物。

2 结果

异物顺利取出195例。术中并发喉痉挛11例，颈部及胸部皮下气肿5例，喉水肿12例，术中呼吸停止2例，行第2 次手术3例，行第3次手术1 例，气管切开15例。治愈197例，死亡3例。

3 讨论

3．1 气管异物的诊断 及时、准备的诊断关系到能否有效挽救患儿的生命，减少并发症的发生。气管异物多有明确的异物呛入史，起病急、往往有阵发性呛咳、憋气、紫绀等表现，辅以必要的体格检查和Ｘ线检查，气管、支气管异物的诊断并不困难。本组有71例曾于儿科反复治疗，以肺炎、支气管炎而长期使用抗生素，最长者使用抗生素达1个月，因误诊、误治导致术前心力衰竭8 例。为了减少误诊，首先应详细询问病史，即使仅为可疑病史也应高度警惕。5岁以下小孩出现吸气性呼吸困难、吸气性三凹征、反复咳嗽等表现，即使家长坚决否认异物史，也应与呼吸道异物鉴别，尤其是经激素、抗生素治疗无效者，应高度警惕呼吸道异物的可能。本组1例患儿因未作出明确诊断，延误手术时机，死亡。

3．2 手术时机的选择 原则上呼吸道异物一经确诊，一般均应尽早取出，以避免或减少发生窒息及并发症的机会。凡患儿有严重的并发症如高热、脱水、碱中毒或已处于衰竭状态、但无阻塞性呼吸困难、应暂缓作紧急取出异物手术，待并发症已控制好转，全身情况改善后再行支气管镜检查；异物存留时间较长，已并发支气管炎或肺炎，伴有高热等，如全身情况不良，且已经应用抗生素者，应尽早施行手术取出异物，若尚未经抗炎治疗，则应先行控制感染，待炎症消退，情况好转后再行手术，这样较为安全。

3．3 术前充分准备 取出异物的准备工作包括手术者挑选合适的器械，并与有经验的医师配合，尽可能找到与异物相同或相似的模型进行术前预演，了解异物的位置、种类、大小及形状等，对于术中的危险性和可能发生的意外情况应有充分的估计，做好应变、急救的充分准备。本组1 例曾作3 次手术，由于异物为电筒灯泡，前2 次均无合适的器械而无法取出异物，后改为自制的金属钩将异物经气管切开处顺利取出。由此可见，术前应根据患儿的年龄选择合适的支气管镜，根据异物的种类选择合适的异物钳，这是手术成功的关键。

3．4 麻醉问题 呼吸道异物取出术中采用的麻醉方式，对于顺利取出异物也是至关重要的。曾有报道于无麻或局麻情况下作小儿呼吸道异物取出术。本院仍以全身麻醉下手术为主。仅有2例采用无麻手术，均是患儿长时间缺氧致意识障碍，于紧急情况下立即插入支气管镜后顺利取出异物。既往我们单用氯胺酮麻醉，曾多次出现下颌肌肉紧张，暴露声门裂不充分，插管不易。本组喉痉挛11例，有8例发生于氯胺酮麻醉，因其镇静作用不全，用药后分泌物增多，易发生喉痉挛，甚至惊厥。现在我们用氯胺酮复合ｒ-/Ｈ 麻醉后，氯胺酮具有浅睡眠深镇痛作用，保护性反射存在，复合ｒ-/Ｈ 能加深麻醉，使下颌松弛，抑制咽喉反射，保留自主呼吸，再加表面麻醉使插管容易，减少了器械对喉部的机械性刺激，防止了并发症的发生，用于小儿支气管镜检查是一种比较理想的麻醉方法。

3．5 正确选择手术方法 异物的取出方法很多，在选用时应遵循安全、有效、并发症少的原则。喉部异物可以在直达喉镜下顺利取出异物。本组5例于喉部及声门嵌顿性异物即于直达喉镜下取出。对于异物较大，通过声门困难，可能中途滑脱、嵌顿在声门下引起窒息者，均采用“化整为零”的方法分次钳取。本组大多数植物性异物采用上述方法顺利取出。异物较大不能夹碎又不易通过声门者，可考虑作气管切开。本组15例气管切开患者中，有5例是由于异物较大而不能经声门取出，其余10例于入院时有明显的呼吸困难（Ⅱ度~Ⅲ度），故也先作预防性气管切开。异物取出后，对两侧支气管均应作仔细检查，防止异物存留。本组有3例做第2 次手术即是由于术中实施一侧支气管异物取出后，忽略对另一侧支气管做详细检查，导致术后久治不愈而再次手术。

3．6 对不同异物的相应处理 呼吸道异物主要指经口腔误入喉、气管或支气管的外来性异物。其随着地区与季节的不同，异物的种类也有差异。国内报道的以植物性异物多见，广东地区有报道小儿喉异物以动物性较多。本组患儿中以植物性为主。我们术中根据异物不同类型及特殊性分别采用不同的异物取出器械。本组1例金属瓶盖嵌于喉部在直接喉镜下用食道异物钳取出；1例电筒灯泡异物用自制的金属钩经异物与气管间隙达到后方将其钩出；而1例位于喉部的玻璃珠则采用麻醉科的一种前端呈卵圆形的麻醉钳取出；其余大部分植物性异物仍根据其性质采用异物钳分次或一次取出。有报道一种果冻异物，其发病紧急，常规作气管切开，以吸引器将其吸出。

3．7 气管切开的指征

3．7．1 对巨大或特殊形状的异物，估计较难通过声门裂取出者，或在异物取出过程中发生意外情况，如异物于声门裂处滑落引起严重窒息，经抢救改善后，估计再次试取仍难成功者。

3．7．2 估计引起变位性窒息的可能性较大，如整颗胡豆等阻塞一侧（尤其是左侧）支气管的时间较久，已发生一侧肺不张或广泛性支气管肺炎者。

3．7．3 3岁以下患儿伴有急性喉、气管、支气管炎或肺炎，异物取出术中刺激喉部较甚或损伤喉部黏膜（如异物较大而尖锐或直接喉镜、支气管镜多次插入），估计术后发生喉水肿可能性较大者，可考虑行预防性气管切开术。

3．8 术后并发症的处理 术后将患儿直接送入ICU病房进行观察，至完全清醒为止。术后应加强护理，详细观察，常规应用肾上腺皮质激素和适量的抗生素消除或避免术后喉水肿及气管、肺内的炎症。如因喉水肿发生严重呼吸困难者，需作气管切开术，如患儿在2~3d内情况好，不发热，不似有残留异物，可以出院。如怀凝有残留异物（根据症状、体征、Ｘ线检查），应选择适当时机，再次施行支气管镜检查。对并发心力衰竭、肺气肿、肺不张及严重肺炎者，术后应请儿科及心胸外科配合治疗。

参考文献

［1］郑中立.耳鼻咽喉科治疗学.人民卫生出版社，2000：281-284.

［2］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社，1998：581-593.

［3］ 罗仁忠，等.广东地区婴儿喉异物的临床特点.临床耳鼻咽喉科杂志，1999,9:420.

［4］ 张广如，等.一种新的支气管异物-果冻.临床耳鼻咽喉科杂志，1999,9:428.