静吸复合全麻在剖宫产的临床应用

【摘要】目的：观察静吸复合全身麻醉用于剖宫产对母婴安全的可行性。方法：对30例择期剖宫产的足月临产妇行全身麻醉。麻醉诱导用丙泊酚1～1.5 mg/kg、氯胺酮1 mg/kg（有妊高征者不用）、司可林1～1.5 mg/kg快速诱导插管，术中吸入1%~1.5％异氟醚。观察麻醉诱导至胎儿娩出

【关键词】剖宫产；静吸复合全麻；新生儿Apgar评分

文章编号：1009-5519（2007）12-1788-02 中图分类号：R614 文献标识码：A

近年来，随着麻醉及剖宫产技术的不断提高，剖宫产比率不断上升。适宜全身麻醉的产妇也呈上升趋势。现将我院2006年进行的30例剖宫产静吸复合全麻的临床观察分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组30例产妇，年龄20～35岁，体重60～80 kg，孕龄36～41周。其中血小板减少15例，脊柱畸形2例，小儿麻痹症1例，产妇高度紧张要求全麻5例，硬膜外穿刺失败2例，效果不佳改全麻3例，胎盘早剥出血2例。ASA分级I～II级，术前肝肾功能、电解质正常，无明显肥胖及产科合并症。

1.2 麻醉方法：术前严格禁食、禁饮8～12小时。入室后开放上肢静脉通道，静脉注射恩丹西酮8 mg。面罩吸氧，常规监测ECG、BP、HR、SpO2，备吸引器。并将产妇右髋部垫高，使子宫向左倾斜。产科医生消毒铺巾完成后，等待切皮时开始诱导，诱导时由助手压迫产妇环状软骨至气管插管成功，以丙泊酚1～1.5 mg/kg、氯胺酮1 mg/kg、司可林1～1.5 mg/kg 静脉滴注，快速诱导气管插管后立即开始手术。术中吸入1%～1.5％的异氟醚，胎儿娩出后静脉滴注芬太尼0.1 mg，静脉滴注0.1％司可林维持麻醉，根据麻醉深度调节气体吸入浓度和追加丙泊酚，术中持续监测呼吸循环参数， 关腹时停吸异氟醚，手术结束加大通气量，促进气体排出。待产妇意识恢复、完全清醒，RR 16～20次/分，VT>6 ml/kg，吸空气下SpO2>95％，PetCO2波形规则，有正常的肺泡平台，咳嗽吞咽反射良好，肌张力恢复后拔除气管导管。术后随访。

1.3 观察项目：记录诱导前、诱导后、插管后1分钟、5分钟产妇BP、HR、SpO2的变化；根据胎儿娩出时间≤5分钟和＞5分钟分为两组分别观察1分钟、5分钟的Apgar评分及婴儿活力，术后随访有无术中知晓发生。

1.4 统计学处理：本组资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，P

2 结果

2.1 新生儿评分：本组麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D）均≤10分钟，新生儿1分钟Apgar评分≤7分2例，>7分28例，经面罩给氧，5分钟Apgar评分均>9分(见表1) 。

2.3 术后24小时随访，本组病例无术中知晓，2例自述有愉快的梦境。术后未出现子宫收缩不良、出血，婴儿情况满意。

3 讨论

目前国内剖宫产手术的麻醉广泛采用椎管内麻醉，但当患者对椎管内麻醉有禁忌证时则应考虑全身麻醉。全麻可消除产妇的紧张情绪，麻醉诱导快，术中无知晓，低血压发生率低，能保持良好的通气和供氧。全麻最大的顾虑是诱导期产妇发生反流误吸、气管插管困难以及全醉药对胎儿的影响。因此术前对产妇必需作好充分的评估和术前准备，评估气道情况，即使选用椎管内麻醉也应作好气道评估和相应准备，以防椎管内麻醉失败或遇紧急情况需改为全麻时措手不及。由于产妇胃排空延迟，对剖宫产产妇无论术前是否禁食均按饱胃处理。本组产妇从诱导开始均由助手按压环状软骨闭锁食道直至气管插管完成，术毕产妇完全清醒后拔出气管导管，结果均未在围手术期发生反流误吸。

全身对产妇的影响亦是令人担忧的问题，选择全身必需考虑对母胎的影响，掌握全麻药的药代动力学。本组所用的全麻药经胎盘转运至胎儿均是时间依赖性和剂量依赖型，因此只要掌握好用药的剂量和时间，尽量缩短I-D时间，对胎儿影响亦不大。本组胎儿均在用药后10分钟内娩出，新生儿Apgar评分和四肢活动状态均较满意，跟踪随访3个月，未见与麻醉相关并发症，新生儿发育良好。

丙泊酚是一种脂溶性乳剂，具有起效快、效果确切、作用时间短，苏醒迅速完全等特点。母体用药后可迅速透过胎盘而作用于胎儿，但是由于从胎盘经脐静脉进入胎体的药物约有50%进入肝脏被代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经被稀释，脑组织中的药物浓度已相当低，故不会对新生儿产生明显的影响[1]。丙泊酚(1～1.5 mg/kg)用于诱导时对新生儿活力无明显影响，与小剂量氯胺酮（1 mg/kg）合用于全麻诱导，作用可“互补”，易于维持循环的稳定，减少两药的不良反应，对胎儿无抑制作用。琥珀胆碱的脂溶性低，可被胆碱酯酶迅速分解，在常用剂量，极少向胎儿移行。另外，本组在维持期复合吸入低浓度（

为确保母胎安全，一般认为在麻醉诱导至胎儿娩出少于10分钟或切开子宫至娩出胎儿少于3分钟为宜。本组病例I-D均

本组所用全麻药剂量低于常规用量，实际产妇处于浅麻醉状态。为降低术中知晓率，增强麻醉效果，在胎儿娩出后应立即静脉注射麻醉性镇痛药（如芬太尼）和镇静药(如丙泊酚或咪唑安定)以适当加深麻醉，防止发生术中知晓。本组病例无术中知晓发生，这可能与丙泊酚可产生顺行性遗忘有利于消除手术中不良记忆有关[3]。

全身麻醉用于剖宫产，特别用于紧急剖宫产，存在一定的风险：术前准备不充分，评估不足，不了解产妇存在的一些危险因素，故麻醉风险大于择期剖宫产。故整个围麻醉期都必需严密监测母胎情况，严防诱导期发生意外。体会是：严格遵循全麻操作规程和严谨的麻醉管理，与手术者密切配合，掌握好的剂量、用药时间，尽量缩短胎儿娩出时间，选用全身麻醉亦可确保母婴安全。

参考文献：

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出 版社，2003.1308.

[2] 刘新伟，MegeaPole. 84例全麻剖宫产分析[J].重庆医科大学学报， 2005，30（4）：614.

[3] 曹 俊.异丙酚麻醉对术后神经精神方面的影响[J].国外医学•麻 醉与复苏分册，2002，23（6）：332.

收稿日期：2007-04-02