腹腔镜与开腹手术治疗卵巢成熟畸胎瘤的对比分析

【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗卵巢成熟畸胎瘤的临床价值。方法 选取216例确诊成熟畸胎瘤患者，随机分为两组，观察组96例，行腹腔镜下畸胎瘤剥出术，对照组120例，行开腹畸胎瘤剥出术，对比观察两组术中术后情况。结果 两组均成功完成手术，无需输血，无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。两组手术时间、术中囊肿破裂率比较无显著性差异（P＞0.05），观察组的术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率均小于对照组（P＜0.01），术后禁食时间、排气时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.01）。两组术后复发率比较无显著性差异（P＞0.05）。结论 腹腔镜手术在卵巢良性畸胎瘤的治疗上较传统开腹手术具有明显的优越性，且安全性好，值得推广。

【关键词】 卵巢成熟畸胎瘤；腹腔镜；手术治疗

文章编号：1003-1383(2010)02-0133-03

中图分类号：R 737.31文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.007

Contrastive analysis of the peritoneoscope and the abdomen surgery for the mature ovary teratoma

SHI Guiling，LEI Zhiying，WU Huizhen，JIANG Luiyan

（Department of Obstetrics and Gynecology,Affiliated Hospital ofYoujiang Medical University for Nationalities,Guangxi,Baise，533000，China）

【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of the peritoneoscope operation for mature ovary teratoma.

Methods Choose 216 cases with mature ovary teratoma were chosen and divided into two groups randomly.Treatment group (96 cases) were given peritoneoscope operation while control group(120 cases) were given abdomen surgery.Results Both group were completed the operation successfully,no bloodtransfusion and no adjacent organ injury,no operative complication were found during and after the operation. There were no significant difference betweem their operative timetheir operative time andCyst rupture rate (P＜0.05).the length of the incision,bleeding loss and the analgesics using rate of treatment group was less than those of the control group(P＜0.01).the time of fasting and anale exsufflation and hospitalization of treatment group was shorter than those of control group (P＜0.01) there was no significant difference of the recurrent rate between the two groups(P＞0.05).Con

clusion The peritoneoscope operation for mature ovary teratoma is better than the tradition opens abdomen operation,it is safe and worth popularizing.

【Key words】 varian mature teratoma；laparoscopy；surgery

卵巢成熟畸胎瘤又称为皮样囊肿，属良性肿瘤，可发生于任何年龄，以20～40岁居多，占卵巢肿瘤的10%～20%，多为单侧，双侧占10%～17%［1］，壁光滑，中等大小，圆形或椭圆形，多为单房，腔内充满脂肪和毛发，有时可见牙齿和骨质，部分可发生蒂扭转、破裂、感染、恶变。以往治疗卵巢成熟畸胎瘤主要采用开腹手术，近年来，随着微创技术的发展，电视腹腔镜下手术治疗卵巢成熟畸胎瘤已被广泛接受。我院2004年1月至2009年2月共进行腹腔镜手术治疗卵巢成熟畸胎瘤96例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 2004年1月至2009年2月我院共收治卵巢肿瘤患者578例，其中216例经过妇检、B超、CT及妇科肿瘤标志物检查，临床诊断为卵巢成熟畸胎瘤，无合并妊娠，无内外科合并症。随机分为两组，观察组96例，年龄13～69岁，平均32.3岁。未产妇31例，经产妇65例。肿块直径平均5.1 cm（3.5～8.5 cm）。单侧72例，双侧24例。对照组120例，年龄15～74岁，平均36.6岁。未产妇19例，经产妇101例。肿块直径平均6.3 cm（4.6～14.5 cm）。单侧85例，双侧35例。所有患者手术切除标本送病理检查均支持临床诊断。两组病例在年龄、孕产次、肿瘤大小、单双侧发病等比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2.方法

（1）术前检查 检查血常规、尿常规、大便常规、凝血六项、输血前五项、肝肾功能、电解质、心电图、胸正位片、妇科肿瘤全套，确定无手术禁忌证。

（2）手术方法 对照组行开腹畸胎瘤剥出术，采用腰麻+连续硬膜外麻醉，取仰卧位，打开腹腔，暴露卵巢，保护周围组织，剥出肿瘤，缝合创面，卵巢成型。观察组行腹腔镜下畸胎瘤剥出术，采用气管插管全身麻醉，常规气腹针穿刺，充入CO2气体，头低臀高位形成气腹，压力维持13～15 mmHg，3个穿刺套管（trocar）分别置入脐上缘（穿刺套管直径10 mm）、左下腹相对应于麦氏点（穿刺套管直径10 mm）、右下腹麦氏点（穿刺套管直径5 mm），脐部置镜。常规检查盆腔、腹腔，根据患者年龄、生育要求及肿瘤大小决定手术方式。①畸胎瘤剥除术：沿卵巢纵轴方向，用单极电凝钳点切卵巢皮质表面无血管区1cm，暴露囊壁，钝性分离延长切口，钳夹切口两侧缘牵拉，用“卷地毯”法剥出肿瘤。卵巢门的基底部用双极电凝钳电凝止血：如卵巢边缘重叠，可留待切口自行愈合，如卵巢边缘没有重叠，电凝囊肿内壁使其边缘内翻对合。②患侧附件切除术：对年龄46岁以上、无生育要求，或瘤体直径较大，卵巢正常组织破坏严重者行附件切除术。通过抓钳使骨盆漏斗韧带保持张力，然后用双极电凝钳电凝骨盆漏斗韧带，用剪刀剪断。然后电凝输卵管系膜和卵巢系膜并分段剪开，电凝切断卵巢固有韧带和输卵管峡部，切除患侧附件。③标本取出：将标本袋送入腹腔，剥出的瘤体或切除的附件放入袋内，闭合袋口，自1.0 cm穿刺口拉出腹壁，在袋内剪开囊壁，吸出液体成分，毛发、牙齿等有形成分用血管钳钳取，体积缩小后连同标本袋一起取出。温热生理盐水反复冲洗盆腔，检查无出血后放出腹腔内气体，拔出各套管，缝合皮肤小切口，手术完毕。术后预防性使用抗生素2～4天。

3.观察项目 两组术中术后情况，包括手术时间、术中囊肿破裂率、术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率、术后禁食时间、排气时间、术后住院时间以及术后复发率等。

4.统计学处理 运用SPSS 10.0统计软件处理数据，计量资料以（-±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

结果

1.两组术中术后情况的比较 两组均成功完成手术，无需输血，无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。两组手术时间、术中囊肿破裂率比较无显著性差异（P＞0.05），观察组的术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率均小于对照组（P＜0.01），术后禁食时间、排气时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.01）。见表1。

2.随访情况 随访8～36个月，观察组96例,随访到83例，随访率为86.46%，复发5例，复发率为6.02%（5/83），其中3例为对侧卵巢，2例为同侧卵巢，经再次手术证实。对照组120例，随访到94例，随访率为78.33%，复发3例，复发率为3.19%（3/94），均为对侧卵巢，2例已经手术证实，1例肿瘤3 cm，暂时由门诊随访观察。两组随访率、复发率比较均无显著性差异（χ2分别为2.380和0.295，P均＞0.05）。

讨论

1.手术方式的选择 传统的卵巢成熟畸胎瘤治疗原则主要遵循：直径＜5 cm 的瘤体在门诊随访，观察增大至5 cm或出现并发症才作开腹手术。腹腔镜手术是借助摄像系统光源及特殊器械在封闭腹腔内进行手术的方法，可避免腹腔脏器长时间空气暴露及纱布擦拭对组织的直接刺激，有效地减少了腹腔粘连。近年来随着腹腔镜器械研制技术的发展，腹腔镜操作者技术日趋娴熟，镜下剥出畸胎瘤致使囊肿破裂的越来越少。腹腔镜与开腹术中囊肿破裂比例无显著差异，且破裂与否与术后病率也无明显关系［2］的观点已基本得到公认。本研究中两组均成功完成手术，无需输血，无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。两组手术时间、术中囊肿破裂率比较无显著性差异（P＞0.05），观察组的术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率均小于对照组（P＜0.01），术后禁食时间、排气时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.01）。提示腹腔镜手术具有腹壁创口小、术中出血少、疼痛需要镇痛的病例少、术后禁食时间短、肠道功能恢复快、住院时间短等优点，容易被患者接受。观察组术后复发率与对照组比较无显著性差异（P＞0.05），与Mais等［3］研究一致，提示腹腔镜手术不会增加复发率。

2.手术的安全性 成熟畸胎瘤恶变率为2%～4%，多见于绝经后期妇女。以往认为卵巢畸胎瘤为腹腔镜禁忌证，其原因是：①卵巢恶性肿瘤行腹腔镜手术不适当，如肿瘤细胞脱落导致播散和种植［4］；② 术中如发生内容物遗漏可导致严重的腹膜刺激症状甚至腹腔肉芽肿形成［5］。因此，术前病史评估应考虑到诸多因素，通过病史、妇检、普通阴道超声或腹部彩超，将肿瘤界定为良性或恶性可能。MRI和CT扫描也可以作为辅助诊断方法。肿瘤标记物能提供更多的信息，但不宜作为筛查手段来确诊卵巢癌，尤其绝经后期妇女和患有子宫内膜异位、转移性肺癌、子宫肌瘤、盆腔感染性疾病的患者，甚至月经异常的妇女，肿瘤标记物CA125、CEA水平都可以升高。CA125敏感性较高，特异性较差，但对于鉴别畸胎瘤恶变有一定的帮助，可用于病情监测。本研究的216例中有11例CA125轻度升高，术后病理均证实为卵巢成熟畸胎瘤。卵巢肿瘤患者术前评估中，对可疑恶性、肿瘤体积较大和考虑手术较困难的首选开腹。对直径小于9 cm的非可疑恶性肿瘤，应首选腹腔镜手术，并通过术中探查诊断决定继续腹腔镜手术还是中转开腹手术。

3.术中腹腔污染问题 卵巢畸胎瘤内容物稠厚，一旦破裂流入腹腔有可能造成化学性腹膜炎或肉芽肿形成，术中如有破裂，应尽量使囊内液体局限于盆腔吸净，再用大量温生理盐水反复冲洗，吸净。国外大宗病例研究认为，畸胎瘤囊内容物在腹腔镜下反复冲洗吸净后，无并发症发生［6］。本研究中15例囊肿破裂经大量温生理盐水冲洗，术后通过监测体温，询问腹痛、消化道症状，进行腹部及妇科检查，结合B超检查均未发现异常，8～36个月随访到13例均无肉芽肿形成。选择合适的切口，也是避免瘤体破裂的主要方法，选择距卵巢门2～3 cm较厚的部位，用单极电凝钳点状切开囊壁，剥离时两把分离钳分别夹住切口左右缘，卷“地毯式”外翻，遇到紧密处先凝后切，不可强行撕拉。于10 mm的操作孔放入标本袋，标本袋取自吸引管的外包装塑料袋，把剥出的瘤体装入袋中，在袋内剪碎瘤体，吸出囊液，钳出固体成分，缩小体积后连同标本袋一起从操作孔取出，可有效避免腹腔、腹壁污染。

4.术后卵巢功能恢复情况 腹腔镜术中应用电凝是否影响残留卵巢皮质功能，是否会导致女性生育能力下降以及性激素的缺乏，目前尚无明确结论。手术操作时要减少机械损伤，分清包膜与卵巢组织的界限，避免将正常卵巢组织去除过多，减少损伤卵巢血管。剥离囊肿同时针对出血处电凝止血，特别是囊肿基底部有从卵巢门发出的血管，应先双极电凝处理后切断，再将囊肿与卵巢完全分离。如果先剥除囊肿后再止血，剩余卵巢皮质自然重叠闭合，不易暴露出血点，会造成过多的电凝操作，破坏正常卵巢组织，对于活跃的出血或者卵巢门处的出血，可以使用缝合法止血。另外电凝时不要将组织碳化，电凝后可立即予生理盐水冲洗降温，减少热损伤。本研究腹腔镜组行囊肿剥除术者均使用电凝止血，术后随访患者月经无明显改变，生育情况仅随访到1例术后生育病例，因术后随访时间仍较短，生育情况仍需长期随访。

综上所述，我们认为，腹腔镜手术在卵巢良性畸胎瘤的治疗上较传统开腹手术具有明显的优越性，值得临床上推广使用。

参考文献

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［4］Zanetta G，Ferrari L，Mignini M，et al.Laparoscopic excision of ovarian dermoid cysts with controlled introprative spillage［J］.J Repord Med，1999，44(9)：815-820.

［5］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2202-2209.

［6］L in P，Falcane T，Tulandi T.Excision of ovarian dermoid cyst by lap aro so copy and by lap aro tomy［J］.Am J O bstet Gynecol，1995，173：769-771.

(收稿日期：2010-01-18 修回日期：2010-03-26)

(编辑：梁明佩 英文审校：钟京梓)