骨折患者围手术期张力性水泡的预防及护理分析

随着社会发展的日趋加快，在人类的生产生活、工地建设、道路交通等领域发生的意外伤害越来越多，由此所造成的骨折病例也逐年增加。张力性水泡是临床上一种较常见的闭合性骨折并发症[1]，可能导致皮瓣坏死、感染。目前，国内外研究表明对于张力性水泡围手术期的处理仍然存在争议[2]，使得无法规范相关护理措施。因此，为使医护更好地协同工作而避免延长骨折患者的住院时间、增加住院医疗费用以及错过最佳手术时机，现将张力性水泡的定义、分型、好发部位、预防、处理措施综述如下。

1 骨折后张力性水泡的定义及原因

创伤骨科手术学将骨折后张力性水泡定义为：骨折后由于局部组织损伤，皮下组织发生水肿，表皮和真皮层分离，出现的水泡。局部软组织损伤严重，血管内膜损伤严重，组织内毛细血管通透性增加，液体渗出增多，促使液化坏死产生的内生水在表皮和真皮之间的薄弱处积聚，行外固定后，渗出液由受压处移向无压力的部位，引起张力性水泡[3]。另外，一些患者属于过敏体质，外周循环、代谢情况以及皮肤的抵抗力差、敷料包扎过紧等都可能是引起张力性水泡的诱因。

2 骨折后张力性水泡的分型

2.1按组织学特征分为充血型和无血型 由于损伤后真皮与表皮分离的程度不同，张力性水泡可分为充血和无血的两个主要类型[4]。组织学分析发现：两种类型的水泡都是由于表皮和真皮层间组织连接发生了劈裂，无血型中的真皮层仍可见少量上皮细胞，而充血型水泡中完全没有找到上皮细胞，但该两型水泡的基床面活检以及近水泡的皮肤活检均表明真皮层基本上未受到损伤。水泡去皮后，无血型水泡表现为红斑、无点状出血；充血型水泡表现为明显红斑或基底苍白，有点状出血[5]。

2.2按临床表现分为轻型和重型 轻型为骨折2～3d后骨折部位肢体肿胀，皮肤颜色发暗或有红斑，此后出现单个或多个透明疱疹，皮肤较薄，浸润较浅，破后有淡黄色液体渗出，疼痛较轻，时有灼痒感；重型则多发生在骨折固定7d后，局部肿胀明显，患肢疼痛难忍，出现大面积的张力性水泡，破溃后有大量黄色液体渗出，浸润深者有血性液，甚至表面坏死，疼痛较重[6]。

3 骨折后张力性水泡的好发部位

骨折水泡通常出现在四肢"皮包骨"的部位，例如肘部和膝以下的小腿、踝部、足部等。Uebbing等发现：1356例四肢骨折患者中，90例发生了骨折水泡，占6.6%，以肘部（肱骨远端骨折、肘关节脱位）、膝部（胫骨平台骨折）、踝部（胫骨pilon骨折、踝关节骨折、跟骨骨折）、胫骨干以及桡骨远端骨折为易发部位。

4 围手术期张力性水泡的常规预防

4.1心理护理 正确宣教张力性水泡的相关知识包括骨折后张力性水泡的成因、临床表现、治疗方案、护理措施等基本信息。消除患者在知识缺乏下对于病情变化的恐惧与紧张感，取得患者及家属的理解，同时缩短患者病程，达到早日康复出院的目标。

4.2密切观察 临床上，对于闭合性骨折的患者应用小夹板或者石膏固定。但研究发现，部分部位外固定治疗需要关节过度屈曲位固定，随着肘关节屈曲度增加固定时，肘关节周围容易形成张力性水泡。在实施外固定后，应严格掌握固定的松紧度，密切观察末梢血运循环及固定部位周围皮肤情况。

4.3预防过敏 过敏会减弱皮肤抵抗拉力的能力，从而诱发张力性水泡。围手术期应详细询问患者病史，重视主诉，针对过敏体质者尽可能选用低过敏性敷料接触皮肤，如大棉垫、绑带等非致敏性敷料。

4.4抬高患肢 在临床护理中，常利用患肢的血液及淋巴液回流，在一定程度上可减少张力性水泡发生的机会。早期抬高患肢（高于心脏水平）有助于简单有效地消肿。

4.5肢体锻炼 加强骨折远端关节的活动以及肌肉的等长舒缩运动，有助于促进血液的回流，减轻肢体的肿胀程度。

4.6手法按压 手法按压有别于简单的按摩，如小腿按压应用外力作用，通过人工建立回流通路，以有效减轻肿胀。当肿胀明显时，筋膜内压增高到一定程度时，肌肉泵的作用消失，静脉回流减少甚至停止，而动脉压力较高持续灌溉。此时，药物与冷敷的效果又相对有限，就应持续行下肢静脉按压，通过人工建立深静脉-浅静脉-下腔静脉回流通路，将灌注动脉血回流，进一步来减轻肿胀。

4.7盐水冰敷 冰敷在骨折治疗中的运用具有方法简便、疗效快、疗程短、无不良反应等特点。冰敷的消肿功效可有效减少张力性水泡的发生，为骨折治疗赢得宝贵手术时机。有研究表明，采用盐水冰袋冰敷患肢，柔软舒适、取材容易，更加易于消毒。局部冰敷的效果与伤后应用冷疗的早晚有关，尽早运用效果更佳。需要注意的是，冰敷时应将冰袋使用干毛巾包裹，每隔1～2h观察患肢的局部情况，避免局部冻伤，室内温度较高时，应每隔2h更换1次；室内温度较低时，可适当延长使用时间3～4h更换1次，避免冰袋漏水，造成2次污染。

4.8应用特制贴膜 骨折后应用一些特制贴膜，可创造闭合性环境，能有效保护神经末梢免于暴露于空气中，免受外界机械刺激隔离细菌，降低感染风险。樊小鹏等研究证实，康惠尔水胶体所形成的低氧张力，可有效促进局部微循环、表面光滑，同时，减少了皮肤表面的摩擦力和剪切力，兼具保温作用，有利于细胞的代谢。另外，溃疡贴也可有效对抗伤口的牵拉和机械刺激，防止患者因活动所致的皮肤表面机械性牵拉，从而减轻患者的疼痛。

4.9仪器预防

4.9.1应用骨创伤仪 李同生等研究表明，骨创伤治疗仪是一种可有效消除炎症、止痛的医疗设备。骨创伤仪可至患者患处深部，在骨折端产生一种有效的电流，使得骨组织的生长能力增强，钙盐沉积和胶原合成加速，从而促进骨骼愈合，增强血管扩张。

4.9.2 应用充气波治疗仪 刘桂舫等研究比较发现，充气波治疗仪可对肢体反复进行加压后再卸压，从而产生如同肌肉的收缩和舒张作用，促进静脉血液和淋巴液循环，按摩速率与人体血流速率相近使得患者感觉更为舒适，其舒适度为100%。其作用机理是在设定的治疗压力下，气囊从远心端到近心端的有序充盈，由其挤压方向，与人体血液流动方向保持一致，而产生有效的生于理性机械引流效应，加快肢体血液流速，促进静脉血液和淋巴液的回流，加速组织水肿消退。因此，充气波治疗仪作为一种有效减轻骨折患者肢体肿胀的医疗仪器，值得临床广泛使用。

5 张力性水泡形成后的处理措施

5.1药物疗法

5.1.1静脉给药 临床上多运用20%甘露醇、β-七叶皂甙钠、利尿剂和骨肽注射液等静脉给药途径来改善血液循环及消肿，从而预防张力性水泡。其中尤以每日两次静脉点滴20%甘露醇250ml多见。在使用过程中，护理人员因密切监测和观察患者的意识、脉搏、血压、呼吸、尿量、颜色四肢皮肤的温度，及时判断有无休克是护理的重点。

5.1.2西药湿敷 骨折后发生张力水泡由于其局部张力大，患肢会有明显胀痛，为保护了创面、避免感染，湿敷患处可促进创面愈合。一般情况，湿敷2～3d后，根据水疱萎缩情况，清除坏死疱皮至周围正常组织；严重者经过3～7d换药治疗，上皮组织覆盖创面，创口愈合。临床上常结合针对性药物湿敷，例如湿润烧伤膏外敷、聚维酮碘湿敷等以达到局限炎症，抗炎消肿的功效。

5.1.3中药外敷 相关临床试验证实，中药外敷疗效确切，能有效缩短手术等待时间及减少手术切口感染机会，对于其他原因（如烫伤、压伤、胶布过敏）所致水泡和溃疡创面都可适用。比较常见的中药膏有紫连膏、冲和膏、消肿止痛膏等，紫连膏具有清热解毒，凉血祛安，活血止血；冲和膏可显著减缓炎性反应程度并最终解除疼痛；消肿止痛膏具有改善血液的动力学、组织器官的供血供氧，降低毛细血管通透性等功效。

5.2物理疗法

5.2.1抽取泡液和VSD应用 水泡直径大于1cm以上时，可用5ml的注射器在水泡的最低部位穿刺抽液，抽液后用棉签轻轻挤压，使表皮贴紧，防止感染。若出现渗出，应及时通知医师处理；若引流不畅，抽取生理盐水10～20ml冲洗管道。

5.2.2局部烤灯 若骨折患者患肢局部肿胀严重，渗出液较多，可采取局部烤灯可促进水泡表面干燥，从而缩短病程。护理时需注意烤灯与患处的距离（30～40cm）及时间（20min），以防灼伤。

5.2.3微波治疗 微波治疗张力性水泡具有消肿时间快、操作便捷、疗效好、无创伤等特点。微波治疗时，护理时应注意：避开金属物，以免造成仪器的损坏，或造成烫伤。功率范围应控制在25～30W，以患者感到温热舒适为准。对准水泡部位并保持15cm的距离，1～2次/d，15～20min/次。

目前，临床上对于张力性水泡预防与处理主要多基于密切观察、冰敷冷疗、口服药物、抽取泡液等传统治疗。实际的护理过程中，如何在短时间内有效预防张力性水泡是目前主要的问题。同时，加强医护人员在处理过程中的沟通交流，利用多种途径改善传统护理流程，从而制定出更优的护理方案，最终帮助患者减轻疼痛、改善疾病的预后，提高患者满意度。

参考文献：

[1]俞建华，黄超文. 特制药带对闭合性骨折并发张力性水泡的应用及护理[J]. 当代医学，2011，01：131.

[2]董翠珍，程云，孙丽萍. 骨折后张力性水泡的预防与护理进展[J]. 上海护理，2014，02：63-67.

[3]陈桂珠.骨折后皮肤水疱的处理进展[J].护士进修杂志，2007，22（13）.

[4]姚维芳，戴力扬，王宇仁，等. 骨折面水疱的性质和对伤口愈合的反应[J]. 创伤外科杂志，2001，S1：83-84.

[5]吴旭，李清，杜守超，等. 骨折水疱的研究进展[J]. 外科研究与新技术，2014，02：153-156.

[6]谭平先，叶淦湖，任绍东，等. 石膏或夹板外固定治疗移位肱骨髁上骨折近期临床疗效分析[J]. 中国骨伤，2011，08：667-671.